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【摘要】目的探討MRI在膽囊癌淋巴結轉移診斷中的價值。方法分析手術病理證實的56例膽囊癌患者的mri資料，并與病理結果對照，評價MRI對淋巴結轉移的診斷效能。結果56例中85．37%的患者出現門腔靜脈間隙-胰后組淋巴結轉移，73．71%的患者出現腹腔動脈干組淋巴結轉移，58．54%的患者出現腹主動脈組淋巴結轉移，36．59%的患者出現腸系膜血管組淋巴結轉移。MRI診斷淋巴結轉移的靈敏度為73．17%，轉移淋巴結分布:門腔靜脈-胰后組占37．83%，腹腔干組占30．40%，腹主動脈組占26．35%，腸系膜血管組占12．16%。腸系膜組轉移淋巴結短徑明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動脈組和腹腔動脈干組(P＜0．05)。淋巴結轉移在MRT1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，ADC值明顯減低。結論MRI在判斷膽囊癌腹部淋巴結轉移有較好的應用價值，淋巴結轉移主要分布在門腔間隙-胰后組、腹腔動脈干組。

【關鍵詞】膽囊癌;淋巴結轉移;磁共振成像

膽囊癌是常見的膽囊惡性腫瘤，雖然發病率低但容易出現轉移，有半數以上腫瘤可直接侵犯到鄰近器官，其中肝臟受侵的比例最高，因膽囊癌易發生鄰近臟器的浸潤和沿淋巴引流途徑的轉移，因此預后極差［1－3］。而在已有轉移的膽囊癌患者中，約占75%是經淋巴道轉移［4］。研究提示，一旦膽囊癌出現淋巴結轉移，術后5年生存率僅為30%左右，如果出現多組、廣泛的淋巴結轉移，2年生存率近乎為0［5］。所以，加強術前臨床對膽囊癌淋巴結轉移分布規律、表現特點及其影像學表現的認識，對臨床膽囊癌有效手術方案的制定具有重要的臨床指導意義。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)可進行多序列、多平面聯合掃描，具有較高的軟組織分辨率，在多項惡性腫瘤的術前和分期診斷方面具有良好的應用價值［6］。本文探討MRI在膽囊癌淋巴結轉移診斷中的價值，重點探討其分布及形態學特點，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2014至2018年在我院手術治療的膽囊癌患者56例，其中男25例，女31例;年齡40～71歲，平均年齡(61．15±6．84)歲。

1．2納入與排除標準

1．2．1納入標準:①均經病理組織學確診;②在我院行MR檢查，且與手術時間間隔≤14d。

1．2．2排除標準:①合并有其他惡性腫瘤者;②術前行放化療等抗腫瘤治療;③有腹部手術史。

1．3MR掃描

使用我院MR7503．0T超導磁共振儀(美國GE公司生產)，SE序列:TE80/12ms，TR6000/500ms;所有患者檢查前6h禁食;掃描序列T1WI、T2WI、FS及多時相LAVE序列，快速屏氣及壓脂成像，Gd-DTPA(0．3ml/kg)靜滴進行增強成像;層間距3．0mm，層厚34mm［7］。

1．4圖像分析

由3名診斷經驗達五年以上的腹部影像學診斷醫師集體閱片，除觀察膽囊原發灶的特點之外，對門腔靜脈間隙、胰腺周圍、肝門區、腸系膜、腹主動脈周圍及腹腔動脈干周圍的淋巴結情況需要重點觀察。分為門腔靜脈-胰后組、腹主動脈組、腹腔干組及腸系膜血管組4組，觀察淋巴結的形態及分布，測量淋巴結的最大短徑，內部信號的特點以及強化方式。Ohtani等［8］提出，腫大淋巴結的短徑≥1．0cm為淋巴結轉移陽性的影像學表現，能減少假陽性的診斷。根據區域淋巴結短徑的大小分為兩級統計陽性淋巴結出現率及淋巴結短徑大小:短徑在1．0～1．5cm為一級，短徑＞1．5cm為二級。

1．5統計學分析

應用SPSS19．0統計軟件，淋巴結直徑等以x珋±s表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，診斷價值采用靈敏度評估，一致性采用Kappa檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1MR判斷腹部淋巴結轉移情況

經手術病理結果確診有41例發生腹部淋巴結轉移，轉移淋巴結總個數為148個，轉移率為73．21%;MR判斷腹部淋巴結轉移靈敏度為73．17%，與手術病理結果Kappa值為0．455，P＜0．05，一致性好。見表1。

2．2腹部淋巴結轉移的分布特點及最長短徑比較

41例腹部淋巴結轉移患者中，有35例(85．37%)患者出現門腔靜脈間隙-胰后組淋巴結的轉移，30例(73．71%)患者出現腹腔動脈干組的淋巴結轉移，24例(58．54%)患者出現腹主動脈組的淋巴結轉移，15例(36．59%)患者出現腸系膜血管組的淋巴結轉移。腸系膜血管組淋巴結最長短徑明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動脈組和腹腔動脈干組的轉移淋巴結短徑(P＜0．05)。見表2。

2．3腹部淋巴結轉移MR影像表現

41例腹部淋巴結轉移患者中，11例(26．83%)患者有一個或多個淋巴結中心出現壞死，13例(31．71%)出現淋巴結融合現象。未壞死的淋巴結轉移在MRT1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，ADC值明顯減低，強化后可有均勻、不均勻強化或者環形強化，其強化方式與膽囊原發的腫瘤基本一致，動脈期輕度強化，門脈期較明顯強化，而延時期輕度廓清。同時也應重點觀察淋巴結的形態學特點，如分葉狀淋巴結、環形淋巴結以及信號混雜的淋巴結，應高度可疑轉移。

2．3．1門腔間隙-胰后組轉移淋巴結在MR上的表現及分布情況該組35例腫大淋巴結，其中一級增大34枚，二級增大22枚。另外，該35例患者門腔靜脈間隙淋巴結增大，其中14例腫大淋巴結分布于門腔間隙的偏右側，20例腫大淋巴結分布于門腔間隙的中央，1例腫大淋巴結分布其偏左側。其中，19例可見門腔-間隙的腫大淋巴結延申至胰頭的后方。見圖1～4。

2．3．2腹主動脈組腫大淋巴結在MR上的表現及分布情況，本組24例淋巴結腫大中，一級腫大23枚，二級腫大12枚，腫大淋巴結分布:其中18例位于腹主動脈左側、腹主動脈與下腔靜脈之間以及其前后方，18例中2例除上述部分有淋巴結腫大外，下腔靜脈的右側也有淋巴結的腫大轉移。其余6例只在腹主動左側出現淋巴結轉移。見圖5、6。

2．3．3腸系膜血管組腫大淋巴結在MR上的表現及分布情況，本組15例腫大淋巴結中，一級腫大達13枚，二級腫大淋巴結達5枚，其中9例腫大淋巴結主要分布于腸系膜上動脈的根部的偏左側，1例腫大淋巴結分布于腸系膜上動脈根部的偏前方，5例腫大淋巴結主要分別于腸系膜上動脈根部偏后側。

2．3．4腹腔動脈干組腫大淋巴結在MR上的表現及分布情況，本組30例中一級腫大淋巴結達25枚，二級腫大淋巴結達14枚。其中，19例以分布于肝總動脈周圍為主，7例分布于肝總動脈和腹腔動脈干的周圍，4例則分布在腹腔干動脈以及其三大分支周圍的近端。見圖7、8。

3討論

3．1膽囊癌的轉移特點

相關文獻提示，膽囊癌侵犯肝臟的概率高達69%左右，淋巴結轉移率更高，為75%左右［9－11］。除此之外膽囊緊鄰結構，如十二指腸球部、肝門區膽管、結腸肝曲及胃竇等均為膽囊癌轉移的重要部位。淋巴結轉移是膽囊癌晚期常見的征象之一，它的發生會進一步危及患者的生命安全。目前臨床認為膽囊癌的轉移途徑主要有3種:淋巴轉移、血行轉移和直接浸潤，其中經淋巴轉移是最常見的轉移途徑［12］，除此之外，還有膽管內轉移以及腹腔種植等，血行轉移、膽管內轉移及腹腔種植在膽囊癌轉移中不占主要地位。

3．2膽囊癌淋巴結轉移的常用影像學檢查方法比較

影像學檢查是術前診斷惡性腫瘤的主要方法之一，盡管超聲是膽囊疾病較為普遍的檢查方法，但超聲對肥胖患者分辨率較低，還有些腸道氣體影響，深部小淋巴結顯示困難。CT的軟組織分辨力較MRI差，對瘦弱患者容易漏診的缺點。而MRI軟組織分辨率高，可對膽囊及膽道解剖結構顯示更加清晰，對深部以及較小的淋巴結都有很好的顯示，并可提供生理信息，更有助于術前的診斷和預后的評估［13］。所以，MRI在膽囊疾病診斷及隨訪中越來越發揮出重要的作用。MRI能夠較好地顯示腫瘤的瘤周改變和內部結構［14，15］，研究發現，良勝腫瘤與惡性腫瘤相比，相關改變與腫瘤組織的病理級別密切相關，其囊變與壞死、信號強度、增強程度以及周圍組織反應與病理超微結構均存在一致性［16］。本研究的意義在于探討膽囊癌淋巴結轉移的分布及MRI特點，從而對膽囊癌淋巴結轉移有更深的認識，為臨床術前準確分期、術式的選擇以及預后評估提供更高的影像學檢查的價值。

3．3膽囊癌轉移淋巴結的分布特點及MRI表現

膽囊癌的發生與膽囊慢性炎癥刺激有關，常起源于膽囊頸，侵犯膽總管、肝內膽管、肝總管時，可能出現黃疸，病理學上主要為腺癌［17，18］。膽囊癌主要表現為浸潤型侵犯肝臟，也有表現為黏膜下占位及黏膜增厚［19］。最新的MR膽囊癌研究顯示，腫瘤T2表現為不規則高信號，T1常為等信號或低信號;增強掃描均可見較明顯強化［20］。本研究MR判斷腹部淋巴結轉移情況結果顯示有41例患者發生腹部淋巴結轉移，轉移率為73．21%;MR判斷腹部淋巴結靈敏度為73．17%，與手術病理結果Kappa值為0．455。MR影像學結果顯示淋巴結轉移在MRT1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，DWI序列呈較高信號，ADC序列呈較低信號改變。上述結果表明MR在判斷膽囊癌腹部淋巴結轉移有較好的應用價值，均有明顯的信號改變。本研究MR腹部淋巴結轉移分布及最長短徑比較結果顯示:85．37%的患者出現門腔靜脈間隙-胰后淋巴結轉移，73．71%的患者出現腹腔動脈干組淋巴結轉移，58．54%的患者出現腹主動脈組淋巴結轉移，36．59%的患者出現腸系膜血管組淋巴結轉移;腸系膜血管組淋巴結最長短徑為(1．54±0．43)cm，明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動脈組和腹腔動脈干組轉移淋巴結的短徑。該結果提示膽囊癌的淋巴結轉移主要分布在門腔間隙-胰后組以及腹腔動脈干組，符合淋巴引流規律，與之前研究結果一致。

3．4膽囊癌的淋巴引流途徑

根據格式解剖學的描述以及研究人員對大量膽囊癌患者手術切除以后標本的觀察，總結出膽囊癌的淋巴引流途徑主要分為以下3類［21，22］:(1)膽囊-腹腔動脈干途徑:膽囊淋巴液經肝十二指腸韌帶前側、右側、中間及肝胃韌帶淋巴管向左引流至腹腔動脈干和肝總動脈周圍;(2)膽囊-胰后途徑:膽囊淋巴液經膽總管周圍淋巴管、膽囊管引流至胰頭和十二指腸后門腔間隙內淋巴結等相關淋巴結，這是最早出現的淋巴結轉移途徑，也是最主要的淋巴結轉移途徑;(3)膽囊-腸系膜途徑:膽囊淋巴液經肝十二指腸韌帶中間位置淋巴管引流至腸系膜動脈胰后組織及小腸系膜根部。上述淋巴轉移途徑均可由淋巴液轉移至腹主動脈淋巴結，而上腹部含肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶的小網膜在上述轉移過程中具有重要的載體作用，這也是淋巴結轉移主要分布在門腔間隙-胰后、腹腔動脈干周圍的重要原因。掌握膽囊的淋巴引流途徑有助于理解膽囊癌淋巴結轉移的解剖分布特點。

3．5膽囊癌轉移淋巴結徑線、形態及信號特點

臨床主要依據淋巴結的短徑、形態對淋巴結是否存在轉移進行鑒別，短徑＞1．0cm且長短徑相近的類圓形淋巴結，MR信號欠均勻，DWI序列呈明顯高信號的腫大淋巴結轉移的可能性更大。短徑＜1．0cm且長徑是短徑兩倍的橢圓形腫大淋巴結，MR信號較均勻一致，良性的可能性更大。轉移性的淋巴結ADC值明顯低于正常組淋巴結或炎性增生性淋巴結。本研究基于影像學MRI檢查，結合既往研究S的文獻，進一步闡明了膽囊癌轉移所致腫大淋巴結在斷面影像學上的分布特點，臨床指導意義具體如下:(1)提高影像醫生和臨床醫生在MRI圖像上對膽囊癌淋巴結轉移途徑和腫大淋巴結解剖分布特點的認識。(2)正如既往研究報道，若膽囊癌轉移淋巴結僅限在胰腺十二指腸后上區域和肝十二指腸韌帶及肝總動脈周圍，擴大根治術后的5年生存率可達30%左右。如果出現更廣泛的淋巴結轉移，術后生存率則大幅度下降。因而，準確認識膽囊淋巴結轉移的影像學特點并準確分期，有助于更好的制定臨床的治療和手術方案。MR影像檢查可以準確顯示膽囊癌淋巴結的轉移情況，在判斷膽囊癌腹部淋巴結轉移有著較好的臨床應用價值，對術前分期提供重要的信息，進而給臨床治療提供更好的依據。

作者：孫敏 張磊 董紅煥 郭靖 宋彥澄 康立清 盧姍 張夏 單位：河北省滄州市中心醫院磁共振成像科