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《醫藥論壇雜志》2014年第五期

1結果

行三孔法手術23例，四孔法13例，全部病例均順利完成手術，手術時間52～103min，平均62min。術后第1天恢復肛門排氣，進流質飲食，并下床活動。第2d進普食，均未用鎮痛劑止痛。15例患者右下腹放置腹腔引流管，2～3d后拔出。術后住院3～5d，平均3．2d。未發生膽漏、腸漏、腹腔感染、出血及切口感染等并發癥，全部康復出院。本組術前診斷與術后病理診斷均一致。

2討論

由于膽囊結石可有較長的病史，其中部分患者有可能與闌尾炎發生重疊，這就為臨床上同時處理兩種疾病提供了可能。腹腔鏡下膽囊、闌尾聯合切除術具有單次住院、單次麻醉，一次性完成兩個部位手術的優點。避免了二次手術對患者造成的心理和身體的創傷，降低了醫療費用。而且，與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術創傷小、患者恢復快、住院時間短，對腹腔臟器干擾少，可有效降低術后粘連腸梗阻的發病率。因此，腹腔鏡下膽囊、闌尾聯合切除術自上世紀九十年代報道以來［2］，技術已日趨成熟，臨床已得到普遍開展。

目前，關于腹腔鏡下膽囊切除術的適應證已逐步放寬，禁忌證的掌握已成熟規范［3］。而對腹腔鏡下闌尾切除術的適應證掌握相對較嚴。腹腔鏡下膽囊、闌尾聯合切除術的適應證目前尚有無統一規定，但我們認為，該手術方式的適應證必須既符合腹腔鏡下膽囊切除術的適應證，又符合腹腔鏡下闌尾切除術的適應證。而且，在膽囊切除或是闌尾切除過程中，一旦發現需中轉開腹膽囊切除或是中轉開腹闌尾切除術時應果斷及時中轉開腹手術，不可存僥幸心理，以防發生嚴重并發癥。

由于術者經驗不斷積累、技術不斷完善和器械不斷更新，臨床常用三孔法行腹腔鏡下膽囊闌尾聯合切除術［3］。我們在實施聯合手術早期，以四孔法為主，后期逐步過渡到三孔法。但當病灶炎癥重、粘連多、解剖層次欠清，脂肪多、網膜肥厚時，我們多采用四孔法，此法在操作上更加從容便利，暴露更充分，明顯減少副損傷發生的機會，更加安全。因此，應根據患者的全身情況和病灶的局部狀況按個體化原則，以合理、安全、方便為總的前提，進行選擇。

總之，只要嚴格掌握腹腔鏡聯合手術的指征，遵循外科手術的基本原則，腹腔鏡下膽囊闌尾聯合切除術安全、有效、經濟，使患者能夠充分享受到微創外科手術的優越性，可望成首選術式。

作者：張樹范王成王兆陽張良姚振濤劉帥單位：鄭州人民醫院普外科鄭州頤和醫院普外科