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摘要：

目的通過對醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因進(jìn)行探討，研究制定有效的防范措施，以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對某醫(yī)院2013—2015年全部醫(yī)患糾紛(包括投訴)資料進(jìn)行回顧性整理分析。結(jié)果服務(wù)態(tài)度不良、患方醫(yī)保知識缺乏、費(fèi)用糾紛是醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因。結(jié)論通過規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)知識的宣傳，合理收費(fèi)，實(shí)施人文關(guān)懷，能夠有效減少醫(yī)保辦相關(guān)醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)保辦;醫(yī)患糾紛;醫(yī)院管理;醫(yī)患關(guān)系

近年來，我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是對于基本醫(yī)療保險來說，面對異常活躍的醫(yī)療市場，如何更好地維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)保基金、醫(yī)療需求三者間的關(guān)系，以及醫(yī)療保險改革制度能否順利實(shí)施，均落在了執(zhí)行者———醫(yī)院的身上［1］。由于醫(yī)院醫(yī)保辦是基本醫(yī)療保險制度最終的執(zhí)行者，同時也是協(xié)調(diào)醫(yī)保資金與病人需求的樞紐部門，因此也就成了醫(yī)患糾紛頻發(fā)的部門。本文對某醫(yī)院3年來發(fā)生的醫(yī)保糾紛(包括投訴)原因進(jìn)行分析，并提出防范措施。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧分析了2013年至2015年間在我院醫(yī)患關(guān)系辦公室正式登記在案的所有醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療投訴)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，要求記錄完整、事實(shí)清楚、資料準(zhǔn)確，其中與醫(yī)保相關(guān)的糾紛251例，其中男147例，女104例;年齡:23～65歲，平均年齡(41．71±6．15)歲;受教育程度:中等以上文化程度113人，小學(xué)文化程度93人，文盲45人。

1．2研究方法

運(yùn)用回顧性流行病學(xué)調(diào)查的方法對于我院的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療投訴)資料進(jìn)行分析，找出與醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療糾紛，每名患者投訴的主要內(nèi)容只計為1例，并對其糾紛原因采用Excel2007進(jìn)行分項統(tǒng)計對比分析。

2結(jié)果

2．1醫(yī)療糾紛投訴情況

3年間我院共處理醫(yī)療糾紛1257例，醫(yī)保相關(guān)251例，占醫(yī)院總糾紛的19．97%。其中2013年占19．12%(48/251);2014年33．47%(84/251);2015年占47．41%(119/251)，呈逐年遞增;其中職工醫(yī)保19．52%(49/251)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保21．51%(54/251)、新農(nóng)合患者45．02%(113/251)、其他醫(yī)保類型13．94%(35/251)，以新農(nóng)合患者居多。

2．2原因分析

常見的醫(yī)保相關(guān)糾紛原因中醫(yī)保人員服務(wù)態(tài)度不良排在第一位，患方醫(yī)保知識缺乏排在第二位，醫(yī)療費(fèi)用糾紛排在第三位。詳見表1。

3討論

3．1醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛原因分析分析

3年間醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因，包括體制方面、社會因素、患方因素、醫(yī)療技能、服務(wù)意識等，歸納起來有以下幾點(diǎn)。

3．1．1醫(yī)院醫(yī)保工作有待改進(jìn)。在我國，醫(yī)療保險事業(yè)迅猛發(fā)展，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋，但是由于醫(yī)保事業(yè)起步較晚，截至目前，全國醫(yī)學(xué)院校鮮有社會醫(yī)療保險相關(guān)專業(yè)的設(shè)立，所以醫(yī)保辦的工作人員來自醫(yī)院各個不同的專科，有臨床科室、護(hù)理科室、財會科室、信息科等;同時醫(yī)保工作又是窗口服務(wù)單位，服務(wù)的對象是參保患者或其家屬;另一方面醫(yī)保種類繁多，報銷流程繁簡不一，報銷比例參差不齊，報銷額度因人而異。因此醫(yī)保工作不僅要求工作人員既要熟悉醫(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等知識，又要懂得窗口服務(wù)技巧，而由于醫(yī)保工作者業(yè)務(wù)能力的欠缺，增加了醫(yī)患矛盾發(fā)生的幾率。

3．1．2醫(yī)療保險制度。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種新醫(yī)療、新技術(shù)以及新型藥物的出現(xiàn)，要求醫(yī)保政策也要相應(yīng)做出調(diào)控。如快速增長的醫(yī)保費(fèi)用、不斷更改的醫(yī)保報銷項目、逐步擴(kuò)大的報銷范疇、持續(xù)調(diào)整的報銷比例，這些給醫(yī)院醫(yī)保工作人員和醫(yī)保患者帶來了一定的影響。使作為醫(yī)、保、患三者聯(lián)系樞紐載體的醫(yī)院，成為了醫(yī)患矛盾的集中點(diǎn)。

3．1．3患者醫(yī)保知識缺乏。在醫(yī)療消費(fèi)市場中，患者被稱作消費(fèi)者，但是在醫(yī)保知識方面，他們常常處于信息劣勢及被動消費(fèi)的地位［2］。其原因則是由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)宣傳力度不夠，再者是由于患者對醫(yī)保知識的自我認(rèn)知主動性差造成的。參保患者常常是通過一次次的住院報銷經(jīng)歷獲得有限的醫(yī)保知識。而患者對醫(yī)保知識的偏差理解以及對醫(yī)方期望過高，一旦醫(yī)療效果或費(fèi)用與患者預(yù)期相差甚遠(yuǎn)，就容易發(fā)生醫(yī)患糾紛，最終在醫(yī)保部門爆發(fā)。

3．1．4醫(yī)保人員自身素質(zhì)參差不齊。醫(yī)保人員因來源復(fù)雜，有的專業(yè)性不強(qiáng)、服務(wù)意識差，有些工作人員在接待患者時態(tài)度生、冷、硬，解釋問題缺乏耐心;有些醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)不精，這些均是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要因素。

3．1．5費(fèi)用糾紛。患者方面:由于醫(yī)療保險是近幾年開展的一個項目，相關(guān)政策法規(guī)條目繁多，且宣傳不夠，加上部分醫(yī)保患者文化程度有限，導(dǎo)致對醫(yī)保政策理解有出入。多數(shù)人不了解“起付線”“自付比”等情況。此外有一些患者之前一直享受公費(fèi)醫(yī)療，改為醫(yī)保后，報銷比例減少，因此對醫(yī)保政策產(chǎn)生不滿、不理解，可能會投訴。醫(yī)生方面:醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療活動過程中，常常只關(guān)注到疾病本身的治療，而忽略了與疾病治療相關(guān)費(fèi)用的超額、超限問題，忽視了費(fèi)用方面對患者的“知情同意”和“告知義務(wù)”［3］。有的患者甚至對自己的自費(fèi)項目一無所知，更有甚者有些醫(yī)生在診療過程中給患者傳遞錯誤的醫(yī)保信息，這些在醫(yī)療活動中的“忽視”“錯誤”均可能引起患者在出院報銷時與醫(yī)保辦之間的糾紛摩擦。

3．1．6醫(yī)、保、患三方溝通不到位。醫(yī)療行為是一項合作性強(qiáng)的工作，醫(yī)保辦雖然屬于醫(yī)院的一個獨(dú)立職能科室，但是在為醫(yī)保患者服務(wù)的過程中涉及醫(yī)院的諸多部門如臨床科室、藥劑科、財務(wù)部、信息中心等。醫(yī)院重視程度不夠，科室協(xié)作性不強(qiáng)，以及各協(xié)作部門溝通交流不暢，這些均是引起醫(yī)患糾紛的原因。加之醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常會盲目控制醫(yī)療費(fèi)用，會影響診療過程，造成醫(yī)務(wù)人員片面的理解醫(yī)保政策，甚至要求參保患者在住院期間辦理醫(yī)保出院結(jié)算后，重新辦理醫(yī)保入院登記，把參保患者一次連續(xù)的住院過程，人為地分解，影響了患者的利益。

3．2防范措施思考

3．2．1科學(xué)設(shè)置醫(yī)保機(jī)構(gòu)。提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量、降低醫(yī)療成本是醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同面臨的挑戰(zhàn)［3］。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保窗口零投訴、零糾紛的發(fā)生，醫(yī)院決策部門必須高度重視醫(yī)院醫(yī)保辦的工作，并且要科學(xué)、合理的設(shè)置醫(yī)保部門，優(yōu)化工作流程，合理配備醫(yī)保工作人員，醫(yī)務(wù)人員從意識上重視醫(yī)保工作，醫(yī)保工作人員要主動參與醫(yī)療行為，及時和科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員溝通，督促科室合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，針對存在的問題及時分析，反饋，做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，防止問題擴(kuò)大。

3．2．2全面宣傳醫(yī)保政策。醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道使患者多方面、通俗化、具體化地了解醫(yī)保政策，樹立合理醫(yī)療的意識［4］。通過政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、畫冊宣傳讓患者充分了解醫(yī)保信息，獲得醫(yī)保政策的惠利，以期在政策認(rèn)知上實(shí)現(xiàn)和諧統(tǒng)一。

3．2．3加強(qiáng)對參保人的信息引導(dǎo)。我國制定了三個目錄、兩個定點(diǎn)、一個辦法，就是要約束定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行為，對處于信息弱勢的患者提供保護(hù)［5］，減少由于信息不對稱帶來的醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)保辦加強(qiáng)信息宣傳，使參保人在心理上建立對醫(yī)保的信任，增強(qiáng)其安全感，會減少由于信息不對稱帶來的醫(yī)患糾紛。

3．2．4加強(qiáng)各科室間的相互合作。醫(yī)保政策在實(shí)施過程中會涉及醫(yī)院的諸多部門，每個醫(yī)保患者從入院登記到出院報銷，醫(yī)保政策的宣傳、實(shí)施，最終均離不開各相關(guān)科室間的相互協(xié)調(diào)、有效溝通以及認(rèn)真配合。以期保障患者充分享受醫(yī)保報銷的權(quán)利，緩和醫(yī)患關(guān)系，同時達(dá)到降低醫(yī)患糾紛的目的。

3．2．5提高醫(yī)保人員的素質(zhì)。醫(yī)保辦工作人員必須具備高尚的職業(yè)情操、良好的醫(yī)德規(guī)范、熟練的職業(yè)技能與為病人服務(wù)的責(zé)任心。醫(yī)保辦要經(jīng)常開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，舉辦醫(yī)保知識講座，定期組織學(xué)習(xí)，注重醫(yī)保知識的更新，優(yōu)化服務(wù)流程，窗口服務(wù)實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，做到有問必答，遇到政策不清楚或者難以解答的問題，及時向領(lǐng)導(dǎo)反饋，為患者解決問題，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛零發(fā)生的目標(biāo)。

3．2．6建立新型醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，離開了人文關(guān)懷，醫(yī)學(xué)就失去了意義［6］。但如果每一個醫(yī)務(wù)工作者都能在自己平凡、繁雜且需要一定的信仰而支撐的職業(yè)中［7］樹立人文意識，增強(qiáng)責(zé)任心、提高服務(wù)藝術(shù)，交談中多使用禮貌語言，都會使人感到親切、溫暖。解釋性語言與肢體語言并用。例如對于有些患者語言溝通不暢，理解能力較差，工作人員同時加以手勢或是用文字形式交流，更能直觀地與患者交流，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。不斷提高自己的語言能力，從思想、源頭上杜絕醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4結(jié)語

綜上所述，通過上述防范措施的構(gòu)建，有效減少醫(yī)保相關(guān)醫(yī)患醫(yī)患糾紛的發(fā)生，及時化解了醫(yī)患矛盾，減少了醫(yī)保患者的投訴，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了積極的促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)：

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［7］王一方．醫(yī)學(xué)是什么［M］．北京:北京大學(xué)出版社，2010:4．

作者:安小芳 習(xí)應(yīng)宜 王小莉 秦群霞 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦