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【摘要】比較經(jīng)椎間隙減壓聚醚醚酮融合術(shù)（AIFC）和椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)（ACFP）治療相鄰兩節(jié)段頸椎病的療效。［方法］60例相鄰兩節(jié)段頸椎病患者隨機(jī)分為AIFC組和ACFP組，對(duì)兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)、脊髓功能40分評(píng)分、影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較。［結(jié)果］平均住院日、融合節(jié)段高度、脊髓功能40分評(píng)分無(wú)顯著性差異，AIFC組手術(shù)失血量、手術(shù)時(shí)間、供骨區(qū)并發(fā)癥少于ACFP組；AIFC組術(shù)后融合節(jié)段Cobb’s角改善41°，明顯大于ACFP組21°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。術(shù)后平均隨訪時(shí)間，AIFC組28個(gè)月，ACFP組25個(gè)月，兩組患者的優(yōu)良率和有效率無(wú)顯著性差異(P＞005)。結(jié)論AIFC和ACFP治療相鄰兩節(jié)段頸椎病短期結(jié)果均滿意。AIFC在縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、減少供骨區(qū)并發(fā)癥和融合節(jié)段Cobb’s角矯正方面具有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】頸椎前路減壓脊柱融合術(shù)椎體次全切融合器

Abstract：［Objective］Tocomparetheefficacyofinterbodyfusionwithcageversuscorpectomyandfusionwithplateintreatingadjacenttwo-levelcervicalspondylosis［Method］SixtypatientswereincludedinthisstudyAllpatientswererandomlyassignedtoanteriorinterbodyfusionwithcage(AIFC)grouporanteriorcorpectomyandfusionwithplate(ACFP)groupTheaveragefollow-upperiodwas28monthsforAIFCgroup，and25monthsforACFPgroup［Result］Theaveragelossoflordosisangle,thelostcorrectionofsegmentalheightandthescoresonthecriteriaof40-scoremethodwerenotstatisticallysignificantbetweenthese2groupsThelordosiscorrection,operativeestimatedbloodloss,andoperativetimewerestatisticallybetterintheAIFCgroupsignificantly［Conclusion］Theshort-termresultsofAIFCandACFPintreatingadjacenttwo-levelcervicalspondylosisweresatisfactoryTheadvantagesofAIFCaretheeliminationofdonorsitecomplications,increasingmoresegmentallordosis,andreducingbloodlossandoperativetime

Keywords：cervicalvertebrae；anteriordecompression；interbodyfusion；corpectomy；cage

頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎病的重要手段，適用于兩個(gè)節(jié)段以下的頸椎病，而三個(gè)節(jié)段以上的椎間盤突出，采取前路多節(jié)段融合術(shù)或是行后路椎管成形術(shù)還存在較多爭(zhēng)議。臨床上有多種頸椎減壓融合手術(shù)方式可供選擇，但尚無(wú)一種公認(rèn)最完美的融合技術(shù)。近年來(lái)，由于在保持椎間高度和提高融合率方面的優(yōu)勢(shì)，使經(jīng)椎間隙減壓聚醚醚酮融合術(shù)（anteriorinterbodyfusionwithcage，AIFC）和椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)（anteriorcorpectomyandfusionwithplate，ACFP）成為臨床上廣泛采用的兩種術(shù)式。為了解和評(píng)價(jià)這兩種手術(shù)的治療效果，作者以2004年3月至2006年6月手術(shù)病例為研究對(duì)象，設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，旨在從功能恢復(fù)和影像學(xué)兩方面比較兩種手術(shù)方式在相鄰兩節(jié)段頸椎病治療中的療效。

1資料與方法

11一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：需手術(shù)治療的相鄰兩節(jié)段頸椎病，并應(yīng)符合以下條件：椎間隙狹窄率≤50%（與相鄰正常椎間隙相比）；伴或不伴有輕度椎體后緣骨贅。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間隙狹窄率＞50%；嚴(yán)重椎體后緣骨贅經(jīng)椎間隙減壓困難者；后縱韌帶骨化；椎間盤脫出于椎體后方者。2004年3月至2006年6月收治符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按患者入院順序分別行經(jīng)椎間隙減壓、聚醚醚酮融合術(shù)（AIFC組）和椎體次全切除、自體髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)（ACFP組）。AIFC組男23例，女7例；平均年齡47歲（35~55歲），ACFP組男26例，女4例；平均年齡49歲（37~60歲）。突出部位：AIFC組：C3-4、C4-58例，C4-5、C5-613例，C5-6、C6-79例；ACFP組：C3-4、C4-59例，C4-5、C5-614例，C5-6、C6-77例。脊髓功能評(píng)分（40分法）：AIFC組11~15分2例，16~20分4例，21~25分8例，26~30分10例，31~35分6例；ACFP組11~15分1例，16~20分6例，21~25分9例，26~30分9例，31~35分5例。平均隨訪時(shí)間：AIFC組28個(gè)月，ACFP組25個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、突出部位、脊髓功能評(píng)分和隨訪時(shí)間均具有可比性。

12手術(shù)方法

頸叢阻滯麻醉或全麻，仰臥位，頸部輕度過(guò)伸，取頸部右側(cè)橫行切口，切開皮膚后沿皮膚橫行切口銳性切開頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣鈍性分離，將內(nèi)側(cè)的組織包括氣管、食管和甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽開，暴露病變椎節(jié)后用C型臂X線機(jī)定位。定位準(zhǔn)確后安置Caspar椎體撐開器。AIFC組在病變椎間隙的纖維環(huán)上矩形開窗，髓核鉗摘除髓核，將椎體撐開器撐開，使椎間隙后方得到進(jìn)一步暴露，使用頸椎刮匙刮除殘余髓核、

纖維環(huán)和軟骨板，直至后縱韌帶和軟骨下骨，神經(jīng)鉤輕柔剝離后縱韌帶與相鄰椎體邊緣的骨贅，薄型椎板咬骨鉗咬除椎體后緣骨贅，根據(jù)椎間隙高度選擇合適的聚醚醚酮融合器，用專用環(huán)鋸取適量的髂骨松質(zhì)骨充填于融合器內(nèi)腔，將融合器嵌入減壓后的椎間隙，放松椎間隙撐開器，椎間隙的回縮將融合器進(jìn)一步嵌緊；ACFP組在切除椎間盤減壓的基礎(chǔ)上，行中間椎體次全切除，切取三面皮質(zhì)骨自體髂骨植入減壓窗，選擇合適長(zhǎng)度的鎖定鈦板固定。

13術(shù)后處理

傷口內(nèi)放置橡皮片或引流管后逐層縫合，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素3~5d，小劑量激素及脫水劑應(yīng)用3d，24~48h拔除引流后即可在費(fèi)城頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，頸托固定6周。

14隨訪觀察與測(cè)量

術(shù)前、術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和末次隨訪行頸椎正側(cè)位和屈伸動(dòng)力位X線片檢查。記錄手術(shù)時(shí)間、失血量（包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量）、住院日，評(píng)價(jià)植骨融合情況。在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的X線片上測(cè)量融合節(jié)段Cobb’s角、融合節(jié)段高度。療效評(píng)定參照40分法：優(yōu)：改善率≥80%；良：改善率＜80%≥50%；有效：改善率＜50%≥5%；差：改善率＜5%。采用SPSS100統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P＜005具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21圍手術(shù)期指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

AIFC組手術(shù)時(shí)間692min，ACFP組手術(shù)時(shí)間1158min；AIFC組失血量956ml，ACFP組2025ml，兩組手術(shù)時(shí)間和失血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。平均住院日：AIFC組141d，ACFP組138d，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、末次隨訪時(shí)，AIFC組的脊髓功能評(píng)分分別為224、308、336、339、336；ACFP組的脊髓功能評(píng)分分別為209、299、327、327、320，在以上任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）。末次隨訪時(shí)，根據(jù)患者40分評(píng)分計(jì)算改善率：AIFC組優(yōu)良率933%，有效率1000%；ACFP組優(yōu)良率900%，有效率1000%，2組優(yōu)良率和有效率比較經(jīng)X2檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異。見表1，表2。表1兩種植骨方式的療效比較分組手術(shù)時(shí)間

22影像學(xué)評(píng)價(jià)

術(shù)前Cobb’s角AIFC組61°，ACFP組59°；術(shù)后即時(shí)Cobb’s角AIFC組102°，ACFP組80°；末次隨訪Cobb’s角AIFC組99°，ACFP組78°；同術(shù)后即時(shí)矯正度相比，AIFC組矯正度丟失03°，ACFP組丟失02°。兩組術(shù)前Cobb’s角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）；術(shù)后、末次隨訪Cobb’s角，AIFC組明顯優(yōu)于ACFP組（P＜005）；兩組隨訪Cobb’s角矯正度丟失無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）。

術(shù)前融合節(jié)段高度AIFC組547mm，ACFP組524mm；術(shù)后即時(shí)融合節(jié)段高度AIFC組591mm，ACFP組582mm；末次隨訪，融合節(jié)段高度AIFC組580mm，ACFP組566mm；同術(shù)后即時(shí)比較，融合節(jié)段高度丟失AIFC組12mm，ACFP組15mm，兩組術(shù)前、術(shù)后融合節(jié)段高度、隨訪融合節(jié)段高度丟失無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）。見圖1，2。

兩組影像學(xué)參數(shù)比較見表3。

24并發(fā)癥

無(wú)死亡、感染、脊髓損傷、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷病例，切口均I期愈合。并發(fā)癥分兩種，一種為頸部手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：AIFC組發(fā)生并發(fā)癥2例，占67%，1例為喉頭水腫所致的呼吸困難，1例為融合器部分脫出，但未引起臨床癥狀；ACFP組發(fā)生并發(fā)癥4例，占133%，2例為吞咽時(shí)異物感，1例喉頭水腫，1例螺釘松動(dòng)退出，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）；另一種為與髂骨供骨區(qū)相關(guān)的并發(fā)癥，AIFC組無(wú)髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥，ACFP組出現(xiàn)4例供骨區(qū)慢性疼痛，占133%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜005），見表1。

3討論

頸椎前路手術(shù)中，徹底減壓和牢固的骨性融合是手術(shù)基本原則，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)做到：（1）徹底去除頸髓的致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容量；（2）重建頸椎的生理曲度和病變節(jié)段的椎間高度；（3）充分有效的椎間植骨和植骨后的即刻穩(wěn)定作用，最終獲得牢固的骨性融合。然而，直至目前，在減壓融合方式、植入物選擇、內(nèi)固定與否以及內(nèi)固定的選擇方面仍然存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中是如何在提高融合率的基礎(chǔ)上，更好的恢復(fù)、尤其是維持頸椎病變節(jié)段的高度和生理曲度。頸椎前路減壓融合術(shù)后椎間隙高度的降低不僅會(huì)造成椎間孔狹窄，降低神經(jīng)減壓的效果，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致節(jié)段頸椎前凸變小、消失甚至出現(xiàn)后凸，引起頸椎生物力學(xué)失衡，導(dǎo)致頸椎肌肉易勞損和加速鄰近節(jié)段的退變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成脊髓和神經(jīng)的壓迫癥狀［1］。圖1患者，男，52歲，C3、4、C4、5椎間盤突出圖1a術(shù)前X線片顯示C3~5椎間高度57mm，Cobb’s角7°圖1bC4椎體次全切除術(shù)后，椎間高度60mm，Cobb’s角10°圖1c術(shù)后18月，椎間高度和Cobb’s角維持良好，植骨融合圖2患者，男，49歲，C4、5、C5、6椎間盤突出圖2a術(shù)前X線片顯示C4、6椎間高度58mm，Cobb’s角3°圖2bC4、5、C5、6經(jīng)椎間隙減壓、聚醚醚酮融合器融合術(shù)后，椎間高度62mm，Cobb’s角9°圖2c術(shù)后12個(gè)月，椎間高度和Cobb’s角維持良好，植骨融合表2脊髓功能評(píng)分比較（40分法）時(shí)間（月）AIFC組ACFP組術(shù)前0224±53209±36術(shù)后3308±48299±386336±45327±3212339±46327±36末次隨訪336±41320±32各時(shí)間段40分評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）

表3放射學(xué)參數(shù)比較AIFC組ACFP組術(shù)前Cobb’s角（°）61±4559±44術(shù)后即時(shí)Cobb’s角（°）102±17*80±16隨訪Cobb’s角（°）99±12*78±18Cobb’s角矯正丟失（°）0

3±0202±02術(shù)前融合節(jié)段高度（mm）547±62524±52術(shù)后融合節(jié)段高度（mm）591±41582±33隨訪時(shí)融合節(jié)段高度（mm）580±50566±31融合節(jié)段高度丟失（mm）12±1015±11*2組比較有顯著性差異（P＜005）

現(xiàn)有多種頸椎前路減壓融合術(shù)式可供選擇，傳統(tǒng)的頸前路減壓的方式有環(huán)鋸法和椎體次全切除法，環(huán)鋸法基本上屬于原位融合，對(duì)椎間隙的撐開作用不強(qiáng)，不能有效地恢復(fù)椎間高度和生理曲度，同時(shí)由于去除了椎體終板，存在較多的椎間高度丟失率，目前應(yīng)用已逐漸減少［2］；椎體次全切除法術(shù)野大、減壓徹底，可通過(guò)三面皮質(zhì)髂骨植骨達(dá)到撐開椎間高度和恢復(fù)生理曲度的目的，但是由于切除大部分椎體結(jié)構(gòu)，對(duì)椎體前、中柱的結(jié)構(gòu)破壞較多，存在融合節(jié)段長(zhǎng)、穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)。頸前路鋼板系統(tǒng)的應(yīng)用在一定程度上解決這一矛盾，通過(guò)鋼板固定，能夠使手術(shù)節(jié)段的頸椎獲得即刻的穩(wěn)定性，消除植骨塊和上、下椎體接觸面之間的微動(dòng)，促使植骨融合。Wang等［3］對(duì)頸椎前路植骨融合手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未使用頸椎前路鋼板內(nèi)固定組有25%在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，而使用鋼板內(nèi)固定組無(wú)假關(guān)節(jié)形成。頸椎間融合器研制和臨床應(yīng)用近十年來(lái)發(fā)展很快，使經(jīng)椎間隙減壓融合術(shù)得到較廣泛應(yīng)用，早期的鈦金屬融合器雖然具有固定牢固、不易脫出的優(yōu)點(diǎn)，但由于其彈性模量過(guò)大，植入后其上下均為椎體松質(zhì)骨，椎體松質(zhì)骨可因承受壓力而部分吸收，同時(shí)融合器對(duì)終板有不同程度的破壞，椎體承受載荷應(yīng)力相對(duì)集中，隨著時(shí)間推移可發(fā)生椎間融合器的下沉，導(dǎo)致椎間隙高度和生理曲度的丟失［4，5］。聚醚醚酮頸椎融合器的應(yīng)用使經(jīng)椎間隙減壓技術(shù)得到了較大的發(fā)展，這不僅因?yàn)樵撊诤掀骶哂信c骨組織相近的彈性模量，不易產(chǎn)生應(yīng)力集中，還因?yàn)檫@類融合器設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)，如融合器上下形狀面與終板形態(tài)對(duì)應(yīng)，符合椎間隙的解剖結(jié)構(gòu)，接觸面積大，植入時(shí)保留終板結(jié)構(gòu)，支撐強(qiáng)度大，可以做到真正的界面間融合［6~8］。

雖然有多種手術(shù)方式可供選擇，但由于缺乏有說(shuō)服力的前瞻性和回顧性研究，尚無(wú)一種公認(rèn)最完美的融合技術(shù)。本研究為前瞻性研究，擬在評(píng)價(jià)AIFC和ACFP兩種術(shù)式治療頸椎病的療效，為增加兩組之間的可比性，入組時(shí)未包括治療方案尚存爭(zhēng)議的三節(jié)段以上的椎間盤突出病例，雖然該類患者亦可通過(guò)多椎體次全切除或多間隙的減壓融合獲得良好療效。理論上講，ACFP具有更大的操作空間，能夠徹底去除椎體后緣骨贅，對(duì)脊髓減壓更為徹底；相對(duì)而言，經(jīng)椎間隙減壓的手術(shù)視野局限，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求高，往往難以徹底去除椎體后緣骨贅，可能造成一定程度的減壓不徹底，但由于目前缺乏統(tǒng)一的減壓效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過(guò)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，較單純?cè)u(píng)價(jià)減壓情況更有意義［2］。

本研究中，ACFP組的手術(shù)時(shí)間和失血量明顯多于AIFC組，這是由于隨著手術(shù)技巧的提高，在手術(shù)入路和椎間盤切除的過(guò)程中出血很少；ACFP組的出血主要來(lái)自于椎體切除時(shí)松質(zhì)骨出血，以及需要更多的時(shí)間準(zhǔn)備植骨床和更多的切取髂骨，這將加重患者的創(chuàng)傷；ACFP組的供骨區(qū)并發(fā)癥也明顯多于AIFC組，亦與此有關(guān)。兩組術(shù)前、術(shù)后的融合節(jié)段高度以及隨訪時(shí)矯正度丟失方面無(wú)明顯差異說(shuō)明兩種植骨方式在矯正和維持頸椎融合節(jié)段高度的能力相當(dāng)。值得注意的是，本研究中AIFC組的Cobb’s角矯正明顯優(yōu)于ACFP組，分析原因可能與聚醚醚酮融合器的設(shè)計(jì)更符合椎間隙的解剖形態(tài)有關(guān)；而ACFP組雖然也可部分恢復(fù)頸椎的生理弧度，但其在椎間高度的恢復(fù)方面的作用可能更為顯著。兩組在隨訪過(guò)程中Cobb’s角的丟失無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種術(shù)式在維持頸椎矢狀面形態(tài)方面的能力相當(dāng)。融合節(jié)段Cobb’s角矯正的差異對(duì)兩組患者的近期療效無(wú)影響，兩組患者的脊髓功能評(píng)分、優(yōu)良率和有效率無(wú)明顯差異，臨床采取任何一種減壓融合方式均可獲得滿意療效。但Cobb’s角矯正方面的差異對(duì)頸椎穩(wěn)定性和相鄰椎間盤的長(zhǎng)期影響尚需進(jìn)一步觀察。

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