本站小編為你精心準(zhǔn)備了醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理思考參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫(xiě)作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要:

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：通過(guò)同期對(duì)照研究，將2014年歸檔病案隨機(jī)分為對(duì)照組和路徑組進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值和法律價(jià)值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理工具，其具體的實(shí)施過(guò)程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應(yīng)用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對(duì)病案終末質(zhì)量實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項(xiàng)核對(duì)分析，資料真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個(gè)科室的歸檔病案分成兩組進(jìn)行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進(jìn)行管理，對(duì)照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術(shù)例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學(xué)歷、職稱也基本相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習(xí)慣，憑記憶印象對(duì)歸檔病案進(jìn)行管理（流程為病案回收→整理→裝訂→編碼→錄入→質(zhì)控→上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁(yè)、護(hù)理記錄、各種證明資料和輔助檢查報(bào)告單等，相關(guān)資料在路徑表中都有詳細(xì)標(biāo)明，回收時(shí)要逐項(xiàng)雙人核對(duì)，主要核對(duì)病案有無(wú)漏項(xiàng)和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費(fèi)而無(wú)相應(yīng)的報(bào)告，病房和病案負(fù)責(zé)人均在病案管理路徑表上簽名確認(rèn)并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設(shè)計(jì)）進(jìn)行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍(lán)色封面和封底裝訂成冊(cè)（對(duì)照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫(xiě)上病案號(hào)和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，將病案首頁(yè)中的各項(xiàng)診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進(jìn)行科控評(píng)分并排序上架。路徑中每個(gè)人都要對(duì)終末病案形成的過(guò)程負(fù)責(zé)，完成本路徑工作后要簽名確認(rèn)，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》：⑴病案完整無(wú)漏項(xiàng)，占50分。⑵疾病分類和手術(shù)操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項(xiàng)醫(yī)技報(bào)告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項(xiàng)滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評(píng)分>90分為甲級(jí)，80~90分為乙級(jí)，<80分為不合格。

2結(jié)果

2.1路徑組與對(duì)照組兩組在病案數(shù)量、手術(shù)例數(shù)、病案人員學(xué)歷、職稱的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級(jí)率比對(duì)照組高17%，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2路徑組與對(duì)照組輔助檢查報(bào)告缺項(xiàng)、病案資料排序錯(cuò)誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計(jì)劃、有目的地控制終末病案的管理過(guò)程，對(duì)每一天的病案管理計(jì)劃有章可循，增強(qiáng)了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯(cuò)、缺、漏項(xiàng)，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時(shí)根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對(duì)，履行病案歸檔核對(duì)簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題第一時(shí)間與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動(dòng)工作關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、修正問(wèn)題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時(shí)，回收時(shí)雙人核對(duì)使責(zé)任分明，保證病案能及時(shí)、完整回收。表2可見(jiàn)，路徑組中因檢查報(bào)告缺項(xiàng)而扣分的減至198例，比對(duì)照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)都細(xì)化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認(rèn)，落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)病案人員的責(zé)任感和質(zhì)量意識(shí)，在整理和裝訂時(shí)會(huì)加倍認(rèn)真對(duì)待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。路徑組責(zé)任明確，編碼員會(huì)認(rèn)真遵守編碼的每一步驟，力求每個(gè)編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問(wèn)題后能在路徑表明確找出責(zé)任人和問(wèn)題所在，可以杜絕類似問(wèn)題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。

4結(jié)論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會(huì)提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進(jìn)和帶動(dòng)了科室質(zhì)量意識(shí)的提高[5]。通過(guò)科學(xué)的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，增強(qiáng)病案人員的法律意識(shí)，提高病案人員的責(zé)任心，提高病案終末管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質(zhì)量控制及分析系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(3):140-141.

[2]孫艷,陳潮,伍強(qiáng),等.臨床路徑病案的質(zhì)量分析[J].中國(guó)病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機(jī)打病案終末質(zhì)量監(jiān)控[J].中國(guó)病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案,2011,12(1):28.

[5]劉京.住院病案終末質(zhì)量控制[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20(10):1021-1022.

作者：梁艷愛(ài) 單位：廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院病案室