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一、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院成本核算存在問題

1.管理者對(duì)全成本核算認(rèn)識(shí)模糊，管理觀念滯后，成本核算方法單一。領(lǐng)導(dǎo)層成本管理意識(shí)薄弱，大多是學(xué)術(shù)型管理者，財(cái)務(wù)管理現(xiàn)代化水平低，嚴(yán)重缺乏專業(yè)化人才。長(zhǎng)久以來，醫(yī)院都只重視收入的多少，忽視財(cái)務(wù)管理，尤其是成本核算和分析，對(duì)財(cái)務(wù)專業(yè)人員要求低，非專業(yè)的財(cái)會(huì)人員占的比例相當(dāng)大，無疑拉低了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平。對(duì)于成本核算通常由財(cái)務(wù)部門一并執(zhí)行，沒有專門的成本控制管理機(jī)構(gòu)，不但加重了財(cái)務(wù)部門的壓力同時(shí)也無法細(xì)致化開展成本核算。內(nèi)部控制體制把成本核算工作作為配合醫(yī)院獎(jiǎng)金分配的輔助手段，而不是科學(xué)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，使得成本核算工作發(fā)生方向性錯(cuò)誤。許多醫(yī)院開展的成本核算隨意性大，欠缺科學(xué)和規(guī)范，在某種程度上實(shí)施的成本核算僅限科室成本核算，從而導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)T工節(jié)約成本意識(shí)淡化，難以達(dá)到控制和優(yōu)化成本的目的。

2.醫(yī)院各部門職能科室協(xié)調(diào)不夠，缺少有效的溝通。目前全成本核算管理工作大都由財(cái)務(wù)部門擔(dān)任，而財(cái)務(wù)部門只是并列其他部門的職能，沒有領(lǐng)導(dǎo)其他部門的權(quán)限，一遇到問題，各個(gè)部門之間就相互推諉，工作效率低下。成本核算多數(shù)建立在科室的基礎(chǔ)上，核算的是科室自身的責(zé)任成本，使得醫(yī)療過程中的全部資金消耗費(fèi)用不能以醫(yī)院全成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，無法實(shí)現(xiàn)各個(gè)成本核算對(duì)象按實(shí)際受益程度進(jìn)行費(fèi)用分?jǐn)偤统杀竞怂悖@種以科室為單位的責(zé)任成本核算忽視了醫(yī)院成本核算和財(cái)務(wù)核算的一致性，達(dá)不到全成本核算資源的合理科學(xué)高效運(yùn)用的目的。

3.醫(yī)院管理信息化程度落后，數(shù)據(jù)獲取方式不科學(xué)。大量繁雜的事務(wù)性工作都依靠人工統(tǒng)計(jì)和操作來完成，信息資料轉(zhuǎn)遞方式落后，特別是醫(yī)院信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)不能夠有機(jī)結(jié)合，造成相互之間數(shù)據(jù)銜接不上，內(nèi)容不匹配等。許多數(shù)據(jù)是依靠人工調(diào)整，存在二次錄入的影響。大多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，所需要的數(shù)據(jù)僅僅只能從財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、賬簿中間接取得，直接影響了醫(yī)院全成本核算的步伐。

二、導(dǎo)致成本核算問題產(chǎn)生的原因

1.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“重醫(yī)療發(fā)展，輕核算管理”的垢病。多數(shù)的醫(yī)院都是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)展至今，經(jīng)歷了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洗禮之后，而逐步向企業(yè)化經(jīng)營(yíng)開始轉(zhuǎn)化的。所以，在我國(guó)目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理普遍存在著“重醫(yī)療投入，輕核算管理”的情況，傳統(tǒng)的的管理方式根深蒂固，舊醫(yī)院財(cái)務(wù)制度成本管理體系漏洞多，沒有嚴(yán)格要求對(duì)醫(yī)院所有環(huán)節(jié)進(jìn)行成本控制，沒能有效規(guī)范一些超預(yù)算支出和隨意支出等問題。

2.一些人認(rèn)為執(zhí)行成本預(yù)算計(jì)劃目標(biāo)，加強(qiáng)成本管理是領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門的事情，與其他職能部門無關(guān)。目前大部分醫(yī)院很少有在真正意義上開展全成本核算，堅(jiān)守單一的以科室為單位的責(zé)任成本管理。財(cái)務(wù)人員都普遍認(rèn)為財(cái)務(wù)工作只是處理醫(yī)院當(dāng)前發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)賬務(wù)，簡(jiǎn)單的記賬而已。也因如此，全成本核算管理無法在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門實(shí)行。同時(shí)，在行政支出和醫(yī)療建設(shè)的過程中，缺乏和職能科室合理化溝通，忽視財(cái)務(wù)等后勤科室的科學(xué)規(guī)范的專業(yè)化成本核算指導(dǎo)，從而導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)損失。就算有相對(duì)完善的全成本核算體制，也只是如同穿著華麗的服裝，卻沒有內(nèi)涵，實(shí)行起來就像紙上談兵。舊醫(yī)院財(cái)務(wù)制度沒有細(xì)化的對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)科目進(jìn)行成本管理，尤其在資產(chǎn)管理上，沒有實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值，減小損耗，未能達(dá)到成本控制目的。

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展更新步調(diào)緩慢，難以適應(yīng)時(shí)代前進(jìn)步伐。我國(guó)目前市場(chǎng)上能夠真正意義上滿足新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》核算要求的軟件甚少，加上醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立不配套和資金、技術(shù)方面問題，沒有實(shí)現(xiàn)各個(gè)軟件之間無縫對(duì)接，直接導(dǎo)致信息共享障礙，影響成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，加大成本核算的工作量。

4.單一的成本核算方式致使醫(yī)院在核算管理上裹足不前，不具有較強(qiáng)的執(zhí)行約束力。停留在僅以醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配，以醫(yī)院增加收入節(jié)省支出為目標(biāo)的傳統(tǒng)模式，醫(yī)院成本核算仍滯留在對(duì)科室收支、工作量進(jìn)行核算。未以醫(yī)院開展服務(wù)項(xiàng)目、病種、診次為核算對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)核算。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，尤其是成本核算管理目前流于形式，缺少科學(xué)分析，沒有及時(shí)反映出醫(yī)院的發(fā)展變化。各自自行建立的成本核算和標(biāo)準(zhǔn)不能進(jìn)行橫向比較，造成了醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的成本核算缺乏可比性，抑制了成本控制的約束力發(fā)揮。

三、新財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院成本核算的對(duì)策

1.落實(shí)責(zé)任機(jī)構(gòu)，成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，細(xì)化工作，加強(qiáng)監(jiān)督促進(jìn)成本核算落實(shí)。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度提升了對(duì)財(cái)務(wù)人員的要求，要求三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立總會(huì)計(jì)師，明確規(guī)定總會(huì)計(jì)師必須進(jìn)行成本費(fèi)用的預(yù)測(cè)、計(jì)劃、控制、預(yù)算、分析和考核，督促醫(yī)院有關(guān)部門低耗高效地工作。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度細(xì)化了財(cái)務(wù)工作人員的職責(zé)，尤其是總會(huì)計(jì)師的設(shè)立，參與醫(yī)院成本核算，指導(dǎo)各個(gè)部門提高核算意識(shí)。招募高層次專業(yè)人員，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)。醫(yī)院實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理制度。要重視運(yùn)行過程中的成本管理，可按照成本形成的責(zé)任單位逐級(jí)分解落實(shí)責(zé)任到人，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)成本核算進(jìn)行管理。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度引入“誰受益，誰承擔(dān)成本”的全成本管理的核心思想。對(duì)內(nèi)建立一套完善的對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者即院長(zhǎng)的相關(guān)財(cái)務(wù)管理責(zé)任的考察方法，把獎(jiǎng)勵(lì)以及懲罰、激勵(lì)以及約束有效結(jié)合起來。對(duì)外建立合理的外部財(cái)務(wù)管理督查制度，構(gòu)建權(quán)責(zé)明確的科學(xué)管理的醫(yī)院成本核算管理制度。成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)協(xié)調(diào)溝通，提高工作效率。同時(shí)對(duì)于會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)和財(cái)務(wù)管理方法有向企業(yè)會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)靠近的趨勢(shì)。因此，在對(duì)醫(yī)院財(cái)會(huì)人員進(jìn)行財(cái)經(jīng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，普及基本財(cái)會(huì)理念，尤其是成本核算，還要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的計(jì)算機(jī)軟件使用培訓(xùn)，使其勝任現(xiàn)代化辦公的要求和日漸繁瑣的數(shù)據(jù)處理需要。

2.建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)，完善成本管理機(jī)制。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度指出成本核算的任務(wù)是轉(zhuǎn)變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，結(jié)合實(shí)際完善成本核算體系，加強(qiáng)制度建設(shè)，制定成本管理規(guī)則。根據(jù)核算對(duì)象的不同，細(xì)分科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)核算和病種成本核算等，重視成本核算實(shí)施方案，將成本核算由上至下全面鋪開，進(jìn)一步深化成本管理。醫(yī)院成本核算涉及到醫(yī)院各個(gè)科室及每個(gè)職工的切身利益，根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際，設(shè)立成本管理組織架構(gòu)，上至領(lǐng)導(dǎo)、中層干部，下至財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、總務(wù)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門，確立成本核算專管員，務(wù)求環(huán)環(huán)相扣，全員參與成本核算工作和組織成本管理。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度提出全成本核算是一項(xiàng)講求團(tuán)隊(duì)協(xié)作，互利互便的工作。關(guān)系醫(yī)院整體、醫(yī)院各個(gè)部門和管理體制、理論指導(dǎo)等諸多方面，需要醫(yī)院全員群策群力。各個(gè)責(zé)任部門要按期分析實(shí)際成本同標(biāo)準(zhǔn)成本的差異，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)鞏固普及，找出原因加以解決。

3.系統(tǒng)規(guī)范整合現(xiàn)有信息資源，實(shí)現(xiàn)信息共享，充分合理分配醫(yī)療資源，全面推進(jìn)醫(yī)院全成本核算。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求引進(jìn)醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的合理化規(guī)范化。以科室為主要的核算單位，建立信息互通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全院各類科室的分項(xiàng)、逐級(jí)、分步分配，結(jié)轉(zhuǎn)可是成本，要?jiǎng)?chuàng)新性地利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來推進(jìn)成本管理，實(shí)現(xiàn)全院全成本核算。結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)實(shí)際狀況，將醫(yī)院成本核算由原來的醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政管理類、科研公共類五類減少為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類四類。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，強(qiáng)化成本核算，建立成本核算機(jī)制。事前預(yù)測(cè)性確立的成本核算方式，要結(jié)合自身的經(jīng)營(yíng)發(fā)展模式，應(yīng)便于理解和符合客觀實(shí)際，本著相關(guān)性、收益性、重要性原則選擇合理、科學(xué)的全成本核算，大膽創(chuàng)新而又緊扣實(shí)際，還應(yīng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢(shì)發(fā)展理清全成本核算工作思路，拓寬全成本核算空間。成本核算體系一經(jīng)確立，在一個(gè)核算期內(nèi)不得任意變動(dòng)。事中控制應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)成本核算管理制度，落實(shí)責(zé)任，確立獎(jiǎng)懲措施。只有將成本控制與每一個(gè)職工的切身利益相關(guān)聯(lián)，才能從根本上節(jié)約成本，提高效率。從科室到個(gè)人全面鋪開，嚴(yán)格控制成本，將全成本核算由理論變成實(shí)踐，并不斷往深層次發(fā)展。事后分析要在全成本核算的工作基礎(chǔ)上編制醫(yī)院全面預(yù)算，構(gòu)建成本事后分析體系。利用全成本核算事后成本資料，進(jìn)行系統(tǒng)、有效的成本分析，發(fā)揮事后全成本核算的科學(xué)合理高效的作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。

四、結(jié)束語

從醫(yī)院成本管理的角度看，結(jié)合新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，成本核算要融入整個(gè)醫(yī)院文化、滲入整個(gè)醫(yī)院管理才行。成本核算是一項(xiàng)綜合的系統(tǒng)工程，在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度助推下全成本核算已成為當(dāng)今醫(yī)院管理的核心問題。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的頒布實(shí)施，在當(dāng)前市場(chǎng)化大潮下，醫(yī)院處在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，不進(jìn)則退。只有科學(xué)合理地計(jì)劃、決策，嚴(yán)格地實(shí)施成本核算和管理，才能保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)安全性和完整性，使醫(yī)院資源優(yōu)化配置,為醫(yī)院的發(fā)展壯大提供有力和可靠的支撐。

作者：曹秀芳單位：廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院廣東韶關(guān)