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《重慶醫科大學學報》2015年第十期

急性闌尾炎是腹部外科中最常見的疾病之一，位居外科急腹癥之首位，如果診斷不及時，治療不規范將導致嚴重并發癥，甚至引起患者生命危險。因此，闌尾炎早期診斷，及時治療和盡可能減少并發癥顯得尤為重要。臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG），是指人們針對特定的臨床情況，系統制定出能幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導意見。在指南或共識的指導下，臨床醫生結合患者的具體病情，做出科學決策，規范臨床實踐行為改善患者預后，從而提高和保障醫療質量。因此，CPG的質量已成為臨床關注的熱的問題。國際公認的指南評價工具（appraisalofguidelinesresearchandevaluation，A－GREE）是13個國家的研究者于2003年制定的指南研究和評價工具，2008年更新為AGREEⅡ，目前已成為國際公認評價指南質量的重要工具。因此，本研究利用AGREEⅡ了解兒童闌尾炎臨床實踐指南現狀，為規范開發和制訂我國闌尾炎臨床指南提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入：①納入國內外公開發表的闌尾炎的指南，指南針對的主題不限。②語種僅限中、英文。③指南制定方法基于循證醫學或循證醫學和會議共識。排除：①排除直接翻譯的國外指南。②專家共識、建議。③指南制訂相關會議紀要及指南解讀、摘要、討論稿、草案和節選等。④指南的臨床實踐應用。指南篩選由2名評價者獨立完成，并交叉核對，如有異議通過討論或第3人裁定。

1.2檢索策略計算機檢索MEDLINE、Embase、NGC（NationalGuidelineClearinghouse）、GIN（GuidelinesInternationalNetwork）和萬方、中國知網及中國指南協作網。檢索時間從建庫到2014年12月31日。英文檢索詞：Appendicitis，Appendicectomy，Guide－line，Clinicalpracticeguideline，Consensus，Recommendation，Opinion。中文檢索詞：闌尾炎、闌尾切除術，指南，臨床指南，臨床實踐指南，共識，推薦，意見。

1.3研究方法

1.3.1資料提取描述性分析指南名稱、發表年份、發表機構、指南開發方法、參考文獻數目。針對指南發表年份和指南針對的疾病等進行描述性分析。

1.3.2指南的質量評價3名評價員根據際公認的AGREEⅡ手冊對納入指南進行方法學質量評價。AGREEⅡ手冊由6個領域和23個條目組成，包括：①范圍和目的（3個條目）；②制定指南的參與人員（3個條目）；③制定的嚴謹性（8個條目）；④清晰性與可讀性（3個條目）；⑤適用性（4個條目）；⑥編撰的獨立性（2個條目）。每個條目根據從1分（非常不同意）到7分（非常贊同）進行評分。每個領域最終評分通過下列公式計算：（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.4統計學方法衡量評價員間評價結果的一致性通常采用克龍巴赫α系數（Cronbach’salphacoefficient），0.75認為是可以接受的最低水平。組內相關系數（InterclassCorrelationCoefficient，ICC）及其95%可信區間（95%ConfidenceInterval，95%CI）是用來描述評價的符合程度或一致性。本研究分別采用克龍巴赫α系數和ICC對3名評價者評價結果的一致性進行統計分析。

2結果

2.1文獻檢索結果圖1所示文獻檢索流程圖。計算機檢索中英文數據庫和相關網站，共檢索出615篇文獻，根據納入和排除標準，閱讀題目、摘要和全文，最終納入7篇公開發表的闌尾炎臨床指南。

2.2指南的一般特征指南的一般特征如表1所示。納入的7篇指南，原創6篇，更新1篇。納入指南最早于2008年，最新的1篇于2013。全部指南均檢索了相關數據庫，開發了以Meta分析/系統評價、RCT等循證證據為基礎的指南。6部納入指南，分別由國際小兒內鏡外科組織（InternationalPediatricEndo－surgeryGroup，IPEG）、外科感染學會（SurgicalInfectionSoci－ety，SIS）、美國急診醫師學會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP）、美國胃腸內鏡外科醫師學會（SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons，SAGES）、美國放射學會（AmericanCollegeofRadiology，ACR）6個機構，1部指南未提供機構；美國的指南數量最多，共4部。5篇指南提供了基金來源，基金來源于各開發和機構，2篇指南未提供相關基金資料。的闌尾炎指南中，頁數范圍：3~46頁，中位頁數為9頁；參考文獻數范圍：31~73條，中位數為58條。

2.3指南質量評價結果

2.3.1ICC一致性檢驗表2顯示3名評價員依據AGREEⅡ對納入指南進行質量評價一致性檢驗。如表所示，3名評價員在6個領域的ICC和克龍巴赫α系數均>0.75，F檢驗結果顯示，P<0.05?？烧J為3名評價員的評價結果一致性較高。

2.3.2納入指南的方法學質量納入指南總體質量不高，如表3所示，6個領域中平均分數≥60%的是“范圍與目的”和“清晰性與可讀性”。其余4個領域評價得分依次為：制定的嚴謹性（48.89%）、制定指南的參與人員（38.63%）；編撰的獨立性（14.29%）；適用性（0%）。

2.3.2.1范圍和目的該領域獲得較高評分，美國急診醫師學會的《臨床決策：疑似闌尾炎患者急診評估與治療的關鍵問題》指南評分最高，國際小兒內鏡外科組織的《IPEP闌尾切除術指南》指南評價最低。多數納入指南對指南總目的和指南涵蓋的衛生問題進行明確描述，然而在指南適用人群（患者、公眾）的描述較為欠缺。

2.3.2.2制定指南的參與人員該領域評分在14.8%~51.9%之間。這一領域包括3個條目，在納入研究中評分較低最主要的問題是絕大多數的指南在開發的時候未收集目標人群的觀點和選擇意愿，或者未提供開展該項工作的證據，其次，未報告指南開發小組組成和原則，或者開發小組組成不完善，以及未明確指南的使用者，以致讀者無法迅速判斷指南是否適用，也是該領域評分較低的原因。

2.3.2.3制定的嚴謹性該領域評分在33.30%~56.9%之間，此領域得分不理想的原因如下：①的指南僅簡單描述是基于系統評價的方法，未提供檢索策略的細節，以及納入和排除標準；②僅有2篇納入指南在發表前經過專家的外部評審；③僅有3篇指南清楚陳述更新步驟。

2.3.2.4清晰性與可讀性本領域獲得最高評分，6部指南得分高于60%。納入指南給出明確推薦建議，且用戶也較容易發現最相關的推薦意見。同時，在美國急診醫師學會的《臨床決策：疑似闌尾炎患者急診評估與治療的關鍵問題》[8]、美國胃腸內鏡外科醫師學會的《SAGES闌尾腹腔鏡切除指南》、美國放射學會的《ACR標準右下腹疼痛-疑似闌尾炎》等指南也明確列出對不同的臨床問題，例如診斷或治療問題不同選擇。

2.3.2.5適用性該領域得分最低，納入指南中沒有一個指南提及指南推廣實施中的促進和阻礙因素、指南實踐的工具及可能需要的相關資源，也沒有一個指南提及監測和稽查標準。

2.3.2.6編撰的獨立性納入指南中，僅有1部指南公開聲明指南制訂過程未接受外來資助，且指南制訂小組成員不存在任何利益沖突。并且在這部指南中還聲明贊助單位的觀點影響最終推薦建議的結論。

3討論

依據產生的過程，證據包括原始研究證據、系統評價證據、臨床實踐指南。原始研究證據、系統評價證據是客觀地展示臨床研究結果，并對研究結果進行分析解釋，為臨床決策提供參考依據。臨床實踐指南則是針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據后提出的具體的推薦意見，將有助于提高醫療服務質量，規范臨床醫生醫療行為，降低不必要的醫療花費，減少無益甚至有害的醫療行為。因此，指南的質量已成為臨床關注的熱的問題。

3.1闌尾炎指南質量分析納入指南中，除外范圍和目的、清晰性這兩個領域，其余4個領域的平均得分在50%以下，未達到AGREEⅡ合格標準。納入的7部指南，以美國急診醫師學會的《臨床決策：疑似闌尾炎患者急診評估與治療的關鍵問題》獲最高評分。與得分較低的指南相比，該部指南的開發和報告呈現了一個較完善的結構，除外應用領域，報告涵蓋了AGREEⅡ的所有條目。納入指南評分較低主要是指南的應用領域、編輯的獨立性領域、參與人員領域與制定的嚴謹性領域獲分較低。指南制定的嚴謹性主要聚焦于指南發展的方法學過程，這個領域比其他5個領域更能反應指南的質量。如果這個領域評分較低，指南推薦建議將可能受到質疑。在納入研究中，僅有美國急診醫師學會的《臨床決策：疑似闌尾炎患者急診評估與治療的關鍵問題》和美國放射學會的《ACR標準右下腹疼痛-疑似闌尾炎》指南的評分大于50%，達到AGREEⅡ合格標準。雖然其它納入的4篇指南，例如國際小兒內鏡外科組織的《IPEP闌尾切除術指南》和外科感染學會的《SIS抗生素治療小兒闌尾炎的指南》均提及是基于循證證據的基礎上開發的指南，但是這些指南均未詳細描述具體的方法學細節。

指南是彌合最新證據和臨床實踐間差距的橋梁，它將基于最新證據，指導臨床醫生的醫療行為。因此，不斷分析評價最新證據，修訂推薦建議，才能為臨床實踐提供科學、有效、有用和可信的指導建議。較為公認的指南更新時間為3年修訂1次。但是，在納入指南中，僅有國際小兒內鏡外科組織的《IPEP闌尾切除術指南》、美國急診醫師學會的《臨床決策：疑似闌尾炎患者急診評估與治療的關鍵問題》和美國胃腸內鏡外科醫師學會的《SAGE腹腔鏡指南切除術指南》詳細報告了指南更新步驟。AGREEⅡ評價工具不僅對指南制定的內容強調注重循證醫學證據，同時也注重指南的使用性和推廣應用性。但是，Sabharwal等報道，應用領域是指南中報告最差的一個領域，提示大多數指南的開發過程忽略了這一領域。應用領域包括了指南應用的促進和阻礙因素、應用于實踐的推薦建議和（或）工具、推薦建議應用可能需要的相關資源，以及監測和（或）稽查的標準4個方面。事實上，只有充分考慮這4個方面，指南的推薦建議才可能較好的指導臨床醫生的醫療行為。如果不能充分考慮指南的應用，即便是一個高質量的指南，指南的臨床實用價值也值得去質疑。與Sanclemente報道一致，本研究的應用領域是納入研究中得分最低的領域，本研究中甚至沒有一部指南對應用領域進行描述。

雖然闌尾炎這樣一個常見病、多發病的診治已經普及，指南推薦可能較少涉及更多復雜的資源，但是，還是需要從應用的各個方面考慮，如何將指南的每一個科學決策有效的指導和規范臨床實踐。

3.2研究局限性本研究是首次使用AGREEⅡ工具對闌尾炎指南進行評價，該研究的局限性包括以下幾個方面：第一，因為研究僅僅納入英文和中文文獻，存在選擇性偏倚。第二，AGREEⅡ評價工具包括6個領域23個條目，每個條目評分相等，因此這可能存在一定的偏倚。因為對指南制定過程的方法學評估，不一定能確證指南的推薦建議是科學、有效、有用和可信的。并且，如果指南的制定嚴謹性評分較低，指南的推薦建議存在較高風險的偏倚。第三，多數指南報告是基于循證證據的指南，但是未按照AGREEⅡ評價工具提供詳細的方法學資料，因此，指南的開發與報告之間也可能存在一定的偏倚。綜上所述，基于循證證據基礎制定的臨床實踐指南是當前全球臨床實踐指南的發展趨勢，但是指南開發的方法學與規范報告等方面還亟待進一步提高。目前，我國尚未自主制定一部有關闌尾炎診治的指南，因此，按照國際公認的AGREEⅡ評價工具的開發方法和報告規范，借鑒國外現有的指南，基于本土化的循證證據，充分考慮國情和配套政策，制定出高質量、規范、適合我國衛生技術現狀的闌尾炎循證指南，將有利于提高我國對闌尾炎的診治水平。

作者：陳輝 胡譽懷 李震宇 趙盈葶 羅蕾 單位：貴州省人民醫院 小兒外科 藥物臨床試驗機構 胸外科 科教處