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膽囊癌早期無特異的臨床表現,能否早期診斷直接影響到外科治療的效果。我科自1983-08至1998-08共收治膽囊癌45例,其中手術治療36例,非手術治療9例,報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組45例中男性16例,女性29例,男女比例為1∶1.8。年齡40～49歲6例,50～59歲11例,60～69歲20例,70歲以上8例,中位年齡62歲。

1.2臨床表現

(1)右上腹持續性疼痛,呈陣發性加劇27例。(2)中上腹悶脹不適12例。(3)右上腹包塊3例。(4)消瘦、食欲不振3例。其中伴有惡心、嘔吐16例;發熱8例,黃疸9例。

1.3診斷

(1)38例作B超。其中17例明確診斷為膽囊癌,8例伴有膽囊結石。16例被診斷為膽囊炎、膽囊結石。2例診斷為膽囊積液。3例診斷為肝內占位原發病灶待查。(2)10例作CT檢查,其中6例明確診斷為膽囊癌,3例誤診為肝內占位,1例為膽總管梗阻待查。

1.4手術方式

治愈性切除25例,其中單純膽囊切除有23例,膽囊切除及部分肝切除2例,膽囊引流術6例,活檢術5例。手術方式及近期效果見表1。

1.5病理檢查

36例手術病人均作病理檢查,其中腺癌33例,未分化癌有3例。1.6隨訪36例中有17例獲得隨訪,失訪者僅作引流或活檢有8例。平均成活時間22.3個月,其中已生存15年1例,隨訪與手術方式關系見表2。 

2討論

2.1膽囊癌發病情況

膽囊癌過去認為較少見,但近年報道日益增多。據1982年上海市惡性腫瘤患者統計,發病率為5.3/10萬,占膽道系統腫瘤的64.7%。為全部膽道手術患者的1%～2.5%。無論男性或女性,膽囊癌發病率隨年齡增長而增高,而70歲時達高峰,且男女比例為1∶3～1∶2。本組發病年齡以60～69歲最多,男女比例為1∶1.8。

2.2膽囊癌早期診斷

早期膽囊癌缺乏典型臨床表現,常與膽囊炎、膽囊結石等疾病相似。本組主要表現為右上腹及中上腹疼痛,占86.7%。同時由于受到自我保健意識局限,當該病被重視時往往已至晚期,故提高早期診斷水平,主要依靠輔助檢查。無論國內或國外資料,都顯示術前B超確診率已超過80%,應列為首選檢查方法。本組B超確診率為45%。造成漏診原因一方面由于受膽囊結石干擾,本組診斷膽囊結石占B超檢查總人數的63.2%;另一方面則對晚期癌腫組織結構不清或認識不足占13.2%,故有時應做CT檢查,以明確診斷病情,本組CT確診率為60%。CT檢查可清楚顯示膽囊癌實體結節型病變,同時顯示肝臟、胰頭、腹腔等轉移情況。同時目前尚未找到特異性腫瘤標志物。MRI和彩色Dopplen超聲的應用尚處于初試階段。

2.3治療結果分析

至今為止,采用以外科手術為主的綜合療法仍是膽囊癌的最佳治療方案。本組36例手術病人術后24例好轉或治愈占66.7%,2例惡化;而9例非手術病人中有4例惡化,1例死亡,惡化與病死率占55.6%。同時手術方式與腫瘤浸潤程度直接影響患者治療的近期效果和生存率。近期Miyazaki[1]報道了44例高齡膽囊癌病例治療經驗。在行治愈性切除23例中,只累及肝臟Ⅰ型患者效果較好,其3年和5年生存者分別為4例和2例。累及膽管效果差。本組作單純膽囊切除及膽囊切除加肝部分切除患者近期好轉和治愈率達92%,平均生存時間為28個月。在膽囊引流術及活檢術中好轉率僅4.2%,平均在6個月死亡,由于膽囊引流及活檢術患者大多已晚期,肝門部已有實質性腫塊或已遠處轉移,故膽囊癌病人要提高早期診斷率,以便能早期手術。據黃洪勛[2]提出膽囊癌病理Nevin分期Ⅱ期及Ⅲ期患者術后生存均未超過18個月,Ⅳ、Ⅴ期患者術后生存時間未超過2個月。本組Ⅱ、Ⅲ期患者共25例,隨訪13例,平均生存時間達27.6個月。Ⅳ期及Ⅴ期患者共11例,隨訪4例,平均生存時間為11個月。無論是Ⅱ、Ⅲ期或Ⅳ、Ⅴ期患者其生存時間均優于前者。本組在對早期確診或懷疑有膽囊癌病人進行早期手術外,同時采用了以腹腔直接化療為主,結合靜脈化療及放療的輔助療法是提高療效的主要因素。

參考文獻

2.黃洪勛,李延棟,馬世奇.原發性膽囊癌的臨床分析.中國普通外科雜志1998;7(1):44

作者：沈衛星 戚怡杰 周立新 單位：上海市青浦縣中心醫院外科