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《河南外科學雜志》2015年第二期

1搞好病案信息管理促進了醫療質量的提高

臨床科室治病，只要醫生個人勤學習愛思考，善于總結，醫術就會不斷提高。病案信息管理則不同，它涉及到多個方面，屬于醫院管理范疇，單靠病案信息科努力還不夠，還需醫院領導、醫護人員共同努力。首先，醫院管理人員要更新觀念，對病案信息工作有正確認識，給予足夠重視，高水平的病案信息管理是現代高等級醫院的重要標志之一。其次，病案信息人員要有一定的醫學背景，還應懂得衛生統計專業知識，善于統計分析，能深入挖掘利用病案信息數據。過去醫學院校沒有開設病案信息專業，現有從事病案信息工作者幾乎都是醫務人員改行或非專業人員培訓上崗。隨著專業大學生逐步走向社會，病案信息工作也必將越來越專業化。第三，需要醫護人員配合支持，認真規范的記錄和書寫病歷資料。病歷是最原始記錄，后期的各種統計分析都是建立在此基礎之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同負起責任，這就要求建立一套考評機制，約束醫護人員養成良好嚴謹的工作作風，規范書寫病歷。規范病案信息的過程，客觀上規范了醫療行為，有利于醫護人員業務技術水平的提高，也促進了醫院管理邁向更高臺階。

2病案信息的作用

病案作為醫院的重要資料有著廣泛用途，概括起來有以下幾個方面:⑴用作社會醫學流行病學調查分析。醫療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實完整保存及編碼處理，可為醫療機構及醫療機構之外的其他專業技術人員從事社會醫學研究提供第一手資料，能為研究當地疾病病種分布、年齡分布、死因構成等提供重要信息。⑵用于治療方案的分析比較。在醫療實踐中，醫務人員必須根據病案記載的情況進行綜合分析，弄清疾病發生、發展特點，科學地進行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時，往往需借助以往的病案進行分析。⑶用于教學。教學工作做離不開教材，病案就是最直觀的教材。新從醫者從病案中既可以學習病案記錄格式、內容等，又可以學習疾病治療知識。病案信息不僅可用于新上崗醫學生培訓學習，也可用于在校生的教學。⑷用于科學研究。越來越多的醫護人員掌握了醫療科研方法，科研成果對于指導醫療實踐的作用越來越引起廣大醫務人員重視。醫護人員科研成果絕大多數是療效分析和治療方法改進，總結、統計分析資料均來自病案資料。通過病案信息資料分析所撰寫的論文也占有衛生系統論文的很大比例。⑸用于醫療行業的司法實踐。病案常被執法部門作為判斷案件的可靠憑證。如遇醫療糾紛、傷殘鑒定、刑事訟訴等，都要以病案記錄作為文字資料依據。總之，病案資料用途廣泛，醫護人員要善于查看分析以往資料，不斷分析總結，才能快速提高。如從不對既往資料回顧分析，單憑記憶和經驗工作，不可能成為一個優秀的醫者。

3如何提高病案書寫質量

病案主要由住院醫師、進修醫生、研究生書寫，而這些人恰恰臨床工作時間短，專業知識和工作經驗不足，對病案信息的規范管理更是陌生。要提高病案書寫質量，筆者認為應從以下幾方面著手:⑴新就業學生和在讀研究生，應進行病案信息規范記錄方面的短期上崗前培訓，讓他們一接觸實際工作就養成良好的病歷書寫習慣。實踐發現，一些部門科室只重視診治疾病技術培養，忽視規范病歷資料書寫。一些從中小醫院調入的醫護人員，雖然醫術水平尚可，但已養成了馬虎、粗心、不認真規范記錄病歷的習慣，要他們改掉壞習慣并不是容易的事，有些人從醫幾十年病歷資料也規范不起來。⑵針對在職醫護人員抓好崗位培訓。病案信息管理學科也在發展，特別是與電子計算機軟件系統的結合，病案管理方面對醫護人員提出了許多新要求。病歷資料書寫及后期資料處理的方法程序也在變化，這就要求醫護人員工作中也要不斷學習、適應這方面的變化。⑶定期或不定期開展病歷書寫專題講座，進行病案書寫評比，讓醫護人員從思想上重視這項工作［4］。⑷病案信息管理者應定期對病案書寫工作進行檢查，對其中出現的錯誤和不規范之處予以通報，鞭策警示促其改進。提高病案質量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，經常性的對病案質量進行評定，讓醫護人員屏棄敷衍心理。病案管理工作水平對醫療、教學、科研都有著直接影響，客觀上反映了一個醫院的管理水平。很難想象一個病案資料記錄不規范的醫院會是一個現代化的高水平醫院。搞好病案信息管理需要醫護人員、病案信息管理人員和醫院領導者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促進醫院健康發展。

作者：顧琳 郝新一 單位：河南南陽市第二人民醫院