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《海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2016年第4期

摘要：

目的：探討甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用甲狀腺被膜解剖技術(shù)對甲狀腺腫瘤患者甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)的影響。方法：選取我院2011.5-2016.7月收治的分化型甲狀腺癌患者70例，隨機分為觀察組及對照組，觀察組在行全甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用精細化被膜解剖技術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療；對比手術(shù)前后血清PTH、Ca2+濃度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后1d至術(shù)后1個月血清PTH、Ca2+均高于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個月2組血清PTH及Ca2+均恢復(fù)至術(shù)前，且2組間無顯著性差異（P>0.05）；對照組暫時性甲狀旁腺損傷發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用甲狀腺精細化被膜解剖技術(shù)，能明顯降低術(shù)中操作對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的損傷，具有更高的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：

甲狀腺精細化被膜解剖技術(shù)；甲狀腺腫瘤；甲狀旁腺；喉返神經(jīng)

甲狀腺腫瘤臨床較為常見，有良惡性之分，其中以腺瘤為主的良性腫瘤居多[1]。目前甲狀腺癌在全球發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，在我國女性惡性腫瘤發(fā)病列第4位[2-3]。甲狀腺癌的治療方式為手術(shù)為主，甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為臨床常用術(shù)式。然而因于甲狀腺特殊及復(fù)雜的解剖位置，手術(shù)常易造成甲狀旁腺誤切、血供障礙等損傷，術(shù)后患者甲狀旁腺暫時性及永久性功能低下，出現(xiàn)四肢抽搐及手足麻木等癥狀，降低患者生活質(zhì)量，因此手術(shù)的安全性仍有待商榷[4-5]。有學(xué)者提出，以“精細化被膜解剖技術(shù)”代替?zhèn)鹘y(tǒng)“集束狀結(jié)扎”手術(shù)方案，臨床應(yīng)用效果較好[6]。本研究即對我院收治的甲狀腺腫瘤患者應(yīng)用精細化被膜解剖技術(shù)進行隨機對照研究，觀察其對患者甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011.5-2016.7月我院收治的分化型甲狀腺癌患者70例，男22例，女48例，年齡18~70歲，平均病灶直徑1.86±0.29cm，TNM分期I期17例，II期32例，III期21例，入選患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為單側(cè)癌腫或合并對側(cè)良性病變，腫瘤細胞尚未侵及被膜外組織，但中央淋巴區(qū)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)前聲帶檢查、血鈣、血磷指標(biāo)均正常者排除合并甲狀旁腺功能異常、心肝腎等器質(zhì)性病變、糖尿病、肺部結(jié)節(jié)者。

1.2方法

采用隨機對照法將入選患者分為觀察組及對照組，每組35例，2組一般資料比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可以進行對比研究。術(shù)前2組常規(guī)行B超和（或）頸部CT檢查，明確腫瘤部位、大小、數(shù)量及有無周圍淋巴結(jié)腫大，常規(guī)檢測血鈣及甲狀腺功能五項。2組術(shù)中均采用靜吸復(fù)合全麻，胸骨切跡上做一6.0~8.0cm弧形切口，切開皮膚至頸括約肌。對照組行傳統(tǒng)手術(shù)方法：鈍性分離真假被膜，使雙側(cè)腺葉顯露，遵循“上近下遠”原則[7]，靠近甲狀腺上級結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，遠離甲狀腺下極處結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈，標(biāo)記辨別出的甲狀旁腺，集束切斷，結(jié)扎包膜外組織，將腺葉切除。術(shù)中快速病理檢查明確為分化型甲狀腺癌同樣方法切除對側(cè)腺葉及峽部，術(shù)中確保留存2枚甲狀旁腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。觀察組行精細化被膜解剖術(shù)：在真假包膜內(nèi)銳性分離，解剖甲狀腺上極，將環(huán)甲間隙分離，對上動脈前、后支仔細辨別，緊貼真被膜將終末分支切斷并剝離上甲狀旁腺及周圍組織，并注意保護甲狀旁腺，避免損傷。同時將甲狀腺腺體展平，利用喉返神經(jīng)入喉位置關(guān)系，在環(huán)狀軟骨角下方顯露喉返神經(jīng)，向下分離，緊貼真被膜將下極動靜脈分支切斷、結(jié)扎，切斷Berry韌帶，將腺葉切除，送檢，之后操作同對照組。2組術(shù)后均留置引流管，預(yù)防性應(yīng)用甲狀腺素片及鈣劑。

1.3觀察指標(biāo)

對2組患者術(shù)前及術(shù)后1、2、7d及1、2個月時甲狀旁腺激素（PTH）及血清Ca2+水平變化，并對術(shù)后甲狀旁腺誤切、損傷、低血鈣及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計：以出現(xiàn)聲音嘶啞及聲帶活動障礙為喉返神經(jīng)損傷；低鈣血癥為血清Ca2+<（2.1~2.9mmol/L），且有手足抽搐、口周及四肢麻木等；甲狀旁腺損傷為血清PTH<（15~65mg/mL），暫時性損傷為術(shù)后6月內(nèi)經(jīng)過治療癥狀消失，6個月后癥狀仍存在則為永久性損傷，仍需持續(xù)治療[8]。隨訪6個月，記錄其腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，計算復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（sx）表示，組內(nèi)及組間比較分別采用配對t檢驗及獨立t檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗，以百分比（%）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前血清PTH、Ca2+比較

2組術(shù)后1d至術(shù)后1個月血清PTH（pg/mL）及Ca2+（mmol/L）均呈現(xiàn)降低后升高的趨勢，且觀察組均高于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個月2組血清PTH及Ca2+均恢復(fù)至術(shù)前，且2組間無顯著性差異（P>0.05）；結(jié)果見表1。

2.2術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組暫時性甲狀旁腺損傷發(fā)生率明顯低于對照組，組間比較差異顯著（P<0.05），喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率2組間無顯著性差異（P>0.05）；結(jié)果見表2。

2.3隨訪結(jié)果

隨訪期間觀察組局部復(fù)發(fā)1例，遠處轉(zhuǎn)移1例，復(fù)發(fā)率5.71%，對照組局部復(fù)發(fā)1例，遠處轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，復(fù)發(fā)率8.57%，2組復(fù)發(fā)率無顯著差異（P>0.05）。

3討論

甲狀腺良惡性腫瘤臨床以手術(shù)切除為主，對于分化型甲狀腺癌患者來說，行全切除術(shù)有利于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，并可延長患者生存時間[9]。但在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，行甲狀腺切除術(shù)后，患者易出現(xiàn)以甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)受損為主的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，降低生存質(zhì)量，也是造成甲狀腺術(shù)后醫(yī)患矛盾的主要因素。因此，在治療過程中應(yīng)注意降低甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、提治療安全性[10]。甲狀旁腺為小型內(nèi)分泌腺體，平均直徑0.35cm，通過分泌PTH，調(diào)節(jié)體內(nèi)Ca2+的代謝并維持Ca、P平衡。甲狀旁腺因位于甲狀腺腺葉背面的纖維囊內(nèi)，其血供80%為甲狀腺上下動脈分支，因此術(shù)中常由于誤切及術(shù)中結(jié)扎血管，致其血供受阻[11]。常規(guī)術(shù)中重視保護喉返及喉上神經(jīng)，因此遵循“上近下遠”原則，強調(diào)切斷主干，將甲狀腺上、下極血管結(jié)扎，同時術(shù)中鈍性分離等操作的應(yīng)用均阻礙了甲狀旁腺供血，引起其缺血缺氧性壞死，致使術(shù)后患者出現(xiàn)手足麻木、低血鈣及抽搐等臨床表現(xiàn)[12]。精細化被膜解剖技術(shù)要點在解剖切除甲狀腺腺體的過程中緊靠甲狀腺真被膜解剖，將進出腺體的細小血管結(jié)扎，不深入腺體操作，原位保留甲狀旁腺，保證甲狀旁腺血流灌注，同時保護喉返和喉上神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。有研究表明[14]，應(yīng)用精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能顯露喉返神經(jīng)，可最大限度保護喉返神經(jīng)，降低甲狀旁腺受損機率，同時不會增加手術(shù)難度和時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1d至術(shù)后1個月血清PTH及Ca2+均高于對照組（P<0.05），術(shù)后6個月PTH及Ca2+均恢復(fù)至術(shù)前，且觀察組術(shù)后暫時性甲狀旁腺損傷發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明甲狀腺精細化被膜解剖技術(shù)與常規(guī)手術(shù)方法具有相同的治療效果，對患者的甲狀旁腺功能及返喉神經(jīng)起到了較好的保護作用。另有研究顯示[15，[16]，精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)可減少術(shù)后因大量滲血壓迫氣管造成的窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者機體功能的恢復(fù)，且采用了小切口及術(shù)后行真皮內(nèi)連續(xù)縫合法，患者僅留一線性疤痕，外觀美觀，故易被女性患者接受。本研究果表明，甲狀腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用甲狀腺精細化被膜解剖技術(shù)治療效果理想，可明顯降低手術(shù)對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的損傷機率，治療優(yōu)勢顯著。

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作者:賀成平 單位:湖北天門市婦保院外科