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摘要：H型高血壓為原發(fā)性高血壓伴有高血同型半胱氨酸(Hcy)，高Hcy也是冠心病危險因素，高Hcy加重動脈粥樣硬化，損傷血管內(nèi)皮，增加內(nèi)皮素分泌，消耗一氧化氮，損害血管組織，引起血管狹窄或閉塞，加重心肌梗死。高血壓和高Hcy水平是腦血管危險因素。H型高血壓可能是我國人群特有現(xiàn)象，且與腦卒中有密切關(guān)系。Hcy在血液中被氧化產(chǎn)生大量自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷腎小球則增加其通透性，出現(xiàn)微蛋白尿。血Hcy列為影響高血壓患者預(yù)后重要因素。治療降壓和降Hcy兼用，降低同型半胱氨酸最有效方法是補(bǔ)充葉酸,能使Hcy下降＞20%，使腦卒中風(fēng)險下降25%，減少心腦血管事件發(fā)生。依那普利葉酸聯(lián)合制劑有良好療效，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物和葉酸在降低心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險上具有顯著協(xié)同作用。高同型半胱氨酸血癥多與痰濁、血瘀密切相關(guān)。中醫(yī)證型以陰虛陽亢為主，黃連溫膽湯不僅具有降壓作用，且具有降Hcy及調(diào)脂作用。益腎活血膠囊可明顯降低血漿同型半胱氨酸。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中西醫(yī)研究，多中心、大規(guī)模臨床試驗和循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實有效性和安全性，確定新的治療靶向。

關(guān)鍵詞：H型高血壓；同型半胱氨酸；冠心?。荒X卒中；微蛋白尿；葉酸；依那普利；血管緊張

素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；痰濁；血瘀；陰虛陽亢；黃連溫膽湯；相關(guān)研究；綜述H型高血壓為原發(fā)性高血壓伴有高血同型半胱氨酸(Hcy)，H型高血壓約占中國成人高血壓75%，是誘發(fā)各種心腦血管疾病，尤其是腦卒中疾病的元兇。研究證實在心血管疾病傳統(tǒng)危險因素之外，蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是動脈粥樣硬化性心血管疾病強(qiáng)有力的預(yù)測因子。陳光亮等[5]研究表明H型高血壓人群發(fā)生心腦血管事件風(fēng)險比原發(fā)性高血壓患者顯著增加。因此，早期發(fā)現(xiàn)并實施有效干預(yù)H型高血壓，對于有效控制高發(fā)的心腦血管疾病具有重要意義。

1定義

一般認(rèn)為正常人空腹血漿Hcy水平在5~15μmol/L，因此當(dāng)Hcy水平大于15μmol/L時，稱之為高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia，HHcy)。目前研究表明，當(dāng)血漿同型半胱氨酸Hcy水平＞10μmol/L時定義為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)，合并有HHcy的原發(fā)性高血壓者稱為“H型高血壓”，是動脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)病的一個獨立危險因子。

2發(fā)病機(jī)制

同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的氨基酸，通過飲食攝取的蛋氨酸代謝產(chǎn)生。發(fā)病機(jī)制可能有以下幾個方面：①高Hcy通過氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管舒張功能下降，總外周血管阻力增加，從而引起血壓升高。②Hcy刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，加速動脈粥樣硬化，引起彈性蛋白/膠原比例下降，使動脈彈性減退，僵硬度增加[10]，引起收縮壓升高。③Hcy升高可促進(jìn)脂質(zhì)沉積于血管壁，改變血管壁的彈性，順應(yīng)性下降。④高Hcy促使血小板黏附聚集，破壞凝血與纖溶機(jī)制，血栓形成[12]。⑤高Hcy誘發(fā)血管重構(gòu)[13]。⑥高Hcy可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，損害血管。

3冠心病

高Hcy也是冠心病危險因素。楊莉莉等相關(guān)性研究原發(fā)性高血壓病合并冠心病294例，H型高血壓是ACS獨立危險因素〔OR=4.675,95%CI(2.614,12.393)，P＜0.01〕；Hcy也是其危險因素〔OR=1.226,95%CI(1.060，1.418)，P＜0.01〕；表明H型高血壓與ACS密切相關(guān)，且Hcy水平與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。曹梅等研究也表明高Hcy血癥是ACS一個獨立危險因素。鐘靜敏等研究證實H型高血壓患者血Hcy水平與冠狀動脈粥樣硬化程度具有相關(guān)性。目前認(rèn)為高Hcy通過加重動脈粥樣硬化，損傷血管內(nèi)皮，增加內(nèi)皮素分泌，消耗一氧化氮等機(jī)制，損害血管組織，引起血管狹窄或閉塞，加重心肌梗死。因此，高血壓與高Hcy同為冠心病危險因素，在一定程度上血Hcy可以促進(jìn)動脈粥樣硬化，引起冠狀動脈血管狹窄和堵塞。

4腦卒中

高血壓是腦血管疾病獨立危險因素已成共識，國外學(xué)者分析現(xiàn)有流行病學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)，高血壓和Hcy是卒中最重要的危險因素。鄭重研究顯示H型高血壓組腦卒中患者比例顯著高于單純性高血壓組，H型高血壓組中急性腦梗死患者Hcy水平顯著高于非腦卒中患者，提示高血壓和高Hcy水平是腦血管危險因素。研究表明隨著血漿Hcy水平升高，腦卒中發(fā)生風(fēng)險均顯著增加；Hcy水平每降低3umol/L，可減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險10%。另有調(diào)查表明，我國高血壓人群TC和LDL-C明顯低于美國，但Hcy水平則明顯高出美國人群，這種差異使兩國在心腦血管發(fā)病方面呈現(xiàn)不同特點(美國以冠心病為主，我國以卒中為主)，導(dǎo)致我國人群高血壓導(dǎo)致卒中的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于美國。因此，H型高血壓可能是我國人群特有的一種現(xiàn)象，且與腦卒中有著密切關(guān)系。

5腎病

Hcy在血液中被氧化產(chǎn)生大量自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，在腎小球中損傷則是增加其通透性，出現(xiàn)微蛋白尿。何世安等研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓尿微量蛋白較非H型高血壓顯著增高(P＜0.01)，尿微量蛋白增加同Hcy增高具有重要相關(guān)性，隨著Hcy增加，尿微量蛋白也增高。因此，針對伴尿微量蛋白的H型高血壓，應(yīng)降尿酸、降血壓，雙管齊下，對降低尿微量蛋白和減輕腎功能損害具有重要臨床意義。

6臨床治療

6.1西醫(yī)

高血壓是心血管病致殘和致死的獨立危險因素，高Hcy血癥又是心血管疾病的一個危險因素，并與心血管事件發(fā)生率高低有關(guān)?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分兄赋?，將血Hcy列為影響高血壓患者預(yù)后的重要因素。對于H型高血壓的治療就是降壓和補(bǔ)充葉酸。WangX等認(rèn)為補(bǔ)充葉酸能夠使Hcy下降＞20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險顯著下降25%。在五大類降壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)聯(lián)合葉酸進(jìn)一步降低心血管事件。王麗麗研究表明依那普利葉酸聯(lián)合制劑治療H型高血壓具有良好臨床療效，能有效控制血壓水平，降低Hcy水平。Albert等臨床研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物和葉酸在降低心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險上具有顯著的協(xié)同作用。所以，補(bǔ)充葉酸或含葉酸的降壓復(fù)方制劑(ACEI類)對于進(jìn)一步降低心腦血管事件具有重要的臨床意義。

6.2中醫(yī)

對H型高血壓中醫(yī)藥治療相關(guān)性研究較少，辨證分型尚無統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)。研究表明高同型半胱氨酸血癥多與痰濁、血瘀密切相關(guān)。王強(qiáng)等研究顯示H型高血壓患者中醫(yī)證型以陰虛陽亢為主。王俅俅等研究表明黃連溫膽湯不僅具有降壓作用，且具有降Hcy及調(diào)脂作用。劉粉葉等實驗證實益腎活血膠囊可明顯降低血漿同型半胱氨酸水平。大凡涉及到中醫(yī)診治，均應(yīng)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為出發(fā)點，對H型高血壓中醫(yī)治療仍要遵循辨證論治，從整體上把握H型高血壓的中醫(yī)本質(zhì)，從而提高對該疾病的認(rèn)識，提高診治水平，對于進(jìn)一步探討中醫(yī)藥的作用機(jī)理有借鑒意義。

7小結(jié)

H型高血壓是國內(nèi)外研究熱點，在我國有非常高的發(fā)病率，且可能是心腦血管事件一個重要的獨立危險因素。西醫(yī)多傾向于ACEI類降壓藥聯(lián)合葉酸的復(fù)方制劑。中醫(yī)著眼于辨證論治，強(qiáng)調(diào)個體化治療，以多環(huán)節(jié)、多途徑、多方向和多靶點干預(yù)為導(dǎo)向，一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺陷。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中西醫(yī)研究，多中心、大規(guī)模臨床試驗和循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實有效性和安全性，確定新的治療靶向。

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作者：李濤a；張晶晶B 單位：a.第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，b.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科