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【摘要】探討關節(jié)鏡下髕外側支持帶松解術對髕骨外側壓迫綜合征的治療效果。［方法］本組共24例30膝；年齡21～64歲，平均48歲，采用關節(jié)鏡下清理、髕外側支持帶松解術治療，術后結合康復訓練。［結果］本組全部病例獲隨訪6個月～18個月(平均10個月)，臨床評價優(yōu)良率為90％。［結論］關節(jié)鏡下能直觀、動態(tài)地觀察髕股關節(jié)對合情況，手術松解徹底，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，明顯緩解或消除膝前痛癥狀，效果滿意。

【關鍵詞】髕外側壓迫支持帶松解關節(jié)鏡

髕骨外側壓迫綜合征是臨床膝前痛的病因之一，主要癥狀是膝前疼痛，上下樓、蹲起時疼痛加重，部分病人膝關節(jié)有閃動感。臨床多按髕骨軟化癥、骨性關節(jié)炎給予保守治療，效果不理想。關節(jié)鏡下外側支持帶松解手術損傷小、操作較簡單、效果良好。寶雞市中心醫(yī)院2005年8月～2007年7月間共收住該類患者24例30膝，應用此術式治療，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

11一般情況

24例中男13例17膝，女11例13膝；年齡2l~64歲，平均48歲，病程3～60個月，平均22個月。主要癥狀、體征：所有病例均有不同程度的股四頭肌萎縮，膝前疼痛，上下樓時疼痛加重，不能做弓箭步，活動受限，以屈膝受限為主；其中18膝有膝部外傷史，伸膝受限4膝，屈膝受限30膝，Sage征(髕骨內(nèi)移活動度<5mm或＜髕骨1/4)均為陽性；髕骨傾斜實驗：將髕骨向內(nèi)側傾斜，記錄傾斜角度，本組傾斜≤0°18膝，1°~10°9膝，11°~20°3膝。Q角≤20°28膝，≥21°2膝。全部病例常規(guī)拍攝膝關節(jié)正側位及軸位X線片(股四頭肌等長收縮)(圖1)，顯示髕骨向外側傾斜28膝，外側半脫位l膝，髕股關節(jié)間隙狹窄、髕骨外緣骨贅4膝。CT未作常規(guī)檢查。

另隨機抽取此前行切開松解手術的23例患者做對照。

12手術原則及方法

仰臥位，硬膜外置管持續(xù)麻醉，關節(jié)鏡常規(guī)入路，置于30°關節(jié)鏡，先觀察活動時髕骨外移和傾斜及外側支持帶張力異常的情況。膝關節(jié)伸直，自內(nèi)側進入關節(jié)鏡，經(jīng)前外側關節(jié)鏡入路，距髕骨外緣05～1cm推動剪刀，切開攣縮的外側支持帶纖維、關節(jié)囊及滑膜。在髕骨上極時，剪刀稍向內(nèi)側，圖1患者，女，48歲，雙膝骨性關節(jié)炎。術前膝關節(jié)軸位X線片示：外側髕股關節(jié)間隙狹窄，骨贅形成切斷股外側肌的髕骨止點，再用長的彎剪刀向近端沿股外側肌腱松解一小段。注意勿傷及外側半月板。松解范圍可術前劃線標記，自髕骨外上角至脛骨平臺的位置。徹底松解后，伸直膝關節(jié)，髕骨內(nèi)翻須達30°以上，髕骨內(nèi)移范圍大于1/2，鏡下觀察髕股關節(jié)對合良好，無外部擠壓。如不能達到這一程度，仔細檢查松解部位，如有殘留可再次松解。效果滿意后，可鏡下電灼止血。如果有條件，最好用電切刀或射頻氣化刀松解，既能達到滿意的效果，也可減少關節(jié)內(nèi)出血。少數(shù)病例因髕骨外側嚴重攣縮，限制髕骨活動度，關節(jié)鏡難以插入髕上囊，或鏡子進入髕股關節(jié)后活動受限，必須先松解髕外側支持帶，再進行基本操作。

常規(guī)切開組采用膝外側縱弧形切口，廣泛松解外側支持帶，并根據(jù)情況行關節(jié)清理或遠端重排手術。

13術后處理

用膝部棉墊敷料+下肢彈力繃帶加壓包扎。伸膝位支具固定下肢，24h拔出引流。48h開始輕微屈膝活動并向內(nèi)側推動髕骨，固定不超過72h，否則松解處容易粘連而影響效果，股四頭肌肌力練習可術后當日開始。如果能夠耐受，可早期負重活動。8～20周后可恢復劇烈運動。

14療效標準

優(yōu)：主觀癥狀基本消失，下蹲無障礙，髕骨研磨試驗陰性。良：主觀癥狀大部分消失，下蹲無障礙或輕度受限，髕骨研磨試驗陰性。可：主觀癥狀部分緩解，下蹲輕度受限，髕骨研磨試驗陽性。差：主觀癥狀無改善或繼續(xù)加重，髕骨研磨試驗陽性。

2結果

21本組術后無傷口感染，無膝部血腫，無深靜脈血栓(DVT)形成；所有病例隨訪6～18個月，平均10個月，29膝術后平均半年癥狀明顯改善，上下樓基本無疼痛，自覺療效滿意。結果見表1。表1兩種治療方法療效比較*注：*與微創(chuàng)手術組比較：P值＜005

效果差者是本組年齡最大的一例，伴全膝骨性關節(jié)炎，關節(jié)軟骨Ⅳ級，10個月后行全膝關節(jié)置換術，效果滿意。

22微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)切開術中、術后情況比較，見表2。

表2微創(chuàng)組與切開手術情況比較注：①包括術中出血及術后引流量。②指術后2周時膝關節(jié)屈曲度數(shù)。

3討論

對于髕骨外側壓迫綜合征的治療，國外從20世紀70年代前后已經(jīng)開始，當時采用外側手術切口廣泛松解，文獻報道滿意率可達81％〔1〕；手術效果與手術適應證選擇密切相關。本組適應證總結如下：(1)至少經(jīng)過3個月的非手術治療，仍有慢性膝前痛；(2)最少或者沒有軟骨退變；(3)Q角正常；(4)外側支持帶緊張或壓痛；(5)臨床和X線片記錄具有外側髕骨傾斜。有學者評估了股骨外側關節(jié)面的術前CT掃描和術中關節(jié)鏡的發(fā)現(xiàn)來預測外側松解的結果，他們發(fā)現(xiàn)最好的結果是在CT檢查其髕骨傾斜最小或者沒有退行性變和(或)半脫位，經(jīng)綜合治療失敗的患者。實際上，Joseph〔2〕經(jīng)臨床觀察得出結論，對于具有典型癥狀的髕股關節(jié)炎的患者，外側支持帶松解也是有價值的，它可以使病情緩解，推遲患者進行全膝關節(jié)置換的時間。對于Q角＞20°、髕股關節(jié)不穩(wěn)定的患者，在外側支持帶松解的同時，還需行內(nèi)側支持帶緊縮，或遠端重排手術。

松解的范圍及深度：(1)范圍：Calpur〔3〕等認為松解外側支持帶前1/3即可，向上延長切口易損傷膝上外側動脈而引發(fā)關節(jié)血腫。本組松解的范圍以髕股關節(jié)對合關系恢復為前提，由股外側肌髕骨止點至脛骨外側平臺水平。(2)深度：張建兵〔4〕等主張切斷外側支持帶橫行的深層纖維

和淺層的斜形纖維連同滑膜，而王予彬〔5〕等則主張保留滑膜。本組主張切斷包括外側支持帶的橫行、斜行纖維、關節(jié)囊以及滑膜，為防止松解過度引起髕骨不穩(wěn)，應在鏡下邊松解邊觀察髕股對合關系，徹底松解后伸直膝關節(jié)，髕骨內(nèi)翻須達30°以上，髕骨內(nèi)移范圍大于1/2。本組術后無血腫形成，未發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)。如有條件，最好用等離子氣化儀鉤刀進行松解，鏡下可清晰的觀察到松解組織結構及深度。術后關節(jié)血腫發(fā)生率也少。

在本組病例中，采用關節(jié)鏡下松解外側支持帶，避免傳統(tǒng)手術對膝外側組織的大范圍切開，減少了因過度切開造成的關節(jié)松弛、術后出血以及大量瘢痕形成引發(fā)的疼痛及功能障礙、外觀受損等。只要適應證選擇恰當，術后可以明顯改善髕骨外移及傾斜，矯正髕骨力線及運動軌跡，消除或緩解疼痛，此術式操作簡單，創(chuàng)傷小，療效效果滿意，是治療髕骨外側壓迫綜合癥的一種簡單、實用的方法。

【參考文獻】

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〔3〕CalpurOU，TanL，GurbuZH，etal．Arthroscopicmediopatellarplicaetomyandlateralreleaseinmechanicalpatellofemoraldisorders［J］．KneeSurgSportsTraumatologyArthroscopy,2002，10：177．

〔4〕張建兵，王志強，郭志遠，等關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合Fulkerson截骨術治療髕股關節(jié)紊亂癥［J］．骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19：304

〔5〕王予彬，王惠芳，李文峰，等．關節(jié)鏡下清理髕外側支持帶損傷治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］中國矯形外科雜志，2003，11：830新晨