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摘要:文章回顧了中國公共衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的70年歷程。公共衛(wèi)生的發(fā)展是通過不斷改革實現(xiàn)的，其中一些重大事件具有鮮明的標志性，使中國公共衛(wèi)生發(fā)展呈現(xiàn)出不同階段性特征。1978年十一屆三中全會的召開，經(jīng)濟改革推動公共衛(wèi)生改革;2003年抗擊“非典”，認識到加強公共衛(wèi)生體系建設的重要性;十八大以后提出“健康中國”建設戰(zhàn)略，為中國公共衛(wèi)生指明了發(fā)展方向。70年來，中國公共衛(wèi)生始終堅持預防為主的方針，從在薄弱的經(jīng)濟基礎上提供低水平服務，到人人享有基本公共衛(wèi)生服務，到共建共享全民健康，并走向國際合作。中國公共衛(wèi)生發(fā)展走的是中國特色社會主義道路，同時也為世界衛(wèi)生工作提供中國方案，服務于世界人民健康。

關鍵詞:公共衛(wèi)生;改革;發(fā)展

1949年新中國成立以來，中國人口從4億多人增長至近14億人，公共衛(wèi)生服務任務非常繁重。但是中國人依靠自己的智慧，堅持走中國特色的改革發(fā)展道路，成功消滅了天花、絲蟲病、本土脊髓灰質(zhì)炎野病毒和致盲性沙眼，傳染病發(fā)病率大幅下降，到2017年中國人均預期壽命達到76．7歲，這些成就的取得得益于公共衛(wèi)生服務的不斷改革［1－2］?？v觀70年中國公共衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展歷程，公共衛(wèi)生服務從以傳染病防治為主，正邁向為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務的發(fā)展方向。

1改革開放前的公共衛(wèi)生服務

近代中國飽受外國欺凌，長期戰(zhàn)亂導致社會經(jīng)濟發(fā)展水平低下，醫(yī)療衛(wèi)生基礎十分薄弱，傳染病、寄生蟲病和地方病危害十分嚴重。新中國成立后，為盡快改變公共衛(wèi)生的落后面貌，國家迅速組建相關公共衛(wèi)生服務機構。針對鼠疫成立中央防疫委員會和中央防疫總隊，針對結核病成立卡介苗接種委員會，針對血吸蟲病在江蘇、浙江、安徽等血吸蟲病流行省分別建立血吸蟲病防治專業(yè)機構。此后，建立衛(wèi)生部流行病學研究所和中央皮膚性病研究所及中央結核病研究所，并在全國范圍內(nèi)建立衛(wèi)生防疫和婦幼保健專業(yè)機構［3］?？刂茋乐亓餍械膫魅静?、嬰兒死亡率和消滅天花成為公共衛(wèi)生服務工作的主要目標。1950年，第一屆全國衛(wèi)生工作會議把預防為主，面向工農(nóng)兵，團結中西醫(yī)作為新中國衛(wèi)生工作的三大原則。第二屆全國衛(wèi)生工作會議上，又增加衛(wèi)生工作與群眾運動相結合的工作方針。從此，中國公共衛(wèi)生服務工作一直堅持預防為主、防治結合的原則，走專業(yè)機構防治與群眾運動相結合的道路。改革開放前中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占全國人口的80%以上，公共衛(wèi)生問題集中反映在農(nóng)村和農(nóng)民身上，農(nóng)村公共衛(wèi)生工作成為中國公共衛(wèi)生工作的重中之重。中國政府根據(jù)中國國情，開展三級預防保健網(wǎng)絡網(wǎng)底建設(縣、公社、生產(chǎn)大隊三級醫(yī)療衛(wèi)生機構)，建立農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度和培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍(邊治病邊參加農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動的“赤腳醫(yī)生”)，作為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系［4］。盡管新中國成立后的前30年中，公共衛(wèi)生服務受到“”和“”的干擾，但是通過全民預防、群防群控、大規(guī)模的健康教育和愛國衛(wèi)生運動，把群眾運動和醫(yī)療衛(wèi)生服務結合起來，用社會組織的手段，來替代專業(yè)性的高成本、高技術投入。這種公共衛(wèi)生工作的思路在改革開放前的中國社會實踐中被證明是有效的，中國農(nóng)村在缺醫(yī)少藥的現(xiàn)實條件下，基本上消滅和控制了危害農(nóng)民健康的常見傳染病和地方?。?］，實現(xiàn)了消滅天花和性傳播疾病在中國達到基本消滅的狀態(tài)［6－7］。中國在農(nóng)村衛(wèi)生工作上所取得的成就，被世界衛(wèi)生組織作為樣板在發(fā)展中國家推廣。在這個階段預防為主、防治結合的指導方針得到認真貫徹和執(zhí)行。它保障了在脆弱的經(jīng)濟基礎上，國家能夠為大多數(shù)人民群眾提供最基本的公共衛(wèi)生服務，雖然公共衛(wèi)生服務水平比較低，但是比較公平和可及。

21978—2002年，公共衛(wèi)生服務的快速發(fā)展

1978年12月，黨中央召開十一屆三中全會，把黨的工作重點轉移到社會主義現(xiàn)代化建設上來，由此拉開了中國波瀾壯闊的改革開放大幕。改革開放的春風必然地吹向公共衛(wèi)生服務領域。1979年，衛(wèi)生部門以黨的十一屆三中全會提出的全黨工作重點轉移到現(xiàn)代化建設上來的指導思想為契機，開始運用經(jīng)濟手段來加強對公共衛(wèi)生事業(yè)的管理［8］。從此，中國的公共衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段。隨著經(jīng)濟改革快速推進，把衛(wèi)生事業(yè)搞活的呼聲日益高漲［9］。1985年，衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢驗、體檢、藥品審批和藥品檢驗等服務收費放開，標志著公共衛(wèi)生服務改革逐步朝著市場化方向邁進。全國衛(wèi)生防疫機構開始開展有償服務，并通過有償服務增加公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，擴大服務范圍，從市場獲取資金來彌補財政保障不足。1992年，中共十四大確立建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起新一輪的改革浪潮。為了適應這種改革浪潮，整個醫(yī)療衛(wèi)生領域，都在探索適應社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制［10－11］。公共衛(wèi)生服務機構通過“以副補主”的有償服務的方式開展公共衛(wèi)生工作，使公共衛(wèi)生服務工作加快市場化。改革雖然增加了公共衛(wèi)生服務收入，提高了公共衛(wèi)生服務的積極性，但是公共衛(wèi)生服務的公益性受到嚴重沖擊，預防為主、防治結合的衛(wèi)生工作方針面臨嚴峻挑戰(zhàn)。改革開放促進了衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，新技術、新設備的應用又帶來醫(yī)療成本的急劇上升和醫(yī)療資源分布嚴重不均衡。同時社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，極大地刺激社會的醫(yī)療需求，加重了醫(yī)療負擔，在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)看病難、看病貴的現(xiàn)象［12］。為了緩解醫(yī)療需求和醫(yī)療負擔的矛盾，1997年，中共中央國務院作出決定，進行衛(wèi)生體制改革，希望通過改革醫(yī)療保障制度等一系列措施來控制醫(yī)藥費用的過快增長。改革開放不僅增加社會對健康的需求投入，也改變了人們對健康需求的服務方式，此時衛(wèi)生防疫已經(jīng)不再適應公共衛(wèi)生的快速發(fā)展［13－14］。在此輪“醫(yī)改”的背景下，公共衛(wèi)生服務改革主要是改革預防保健體系。這一時期最重要的改革措施就是推動衛(wèi)生防疫向疾病預防控制的轉變。2001年衛(wèi)生部印發(fā)《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》，并將中國預防醫(yī)學科學院等相關單位重組為中國疾病預防控制中心，開始推進建立國家、省、地(市)、縣四級疾病預防控制中心為主體的疾病預防控制體系。疾病預防控制體系建設，擴大原衛(wèi)生防疫站的職能，從以傳染病防治擴大到其他非傳染性疾病，尤其是慢性病等防治;同時剝離了衛(wèi)生防疫站的衛(wèi)生監(jiān)督職能，劃歸衛(wèi)生監(jiān)督機構行使。雖然疾病預防控制體系建設順應了社會發(fā)展的需要，但是在公共衛(wèi)生服務市場化的大背景下，國家對疾病預防控制體系建設的支持力度有限，更無法承擔對基本公共衛(wèi)生服務的基層衛(wèi)生機構發(fā)展的支持。市場化大潮中的醫(yī)改，全社會對衛(wèi)生的投入大大增長，但是預防為主的方針發(fā)生了偏離，傷害著公共衛(wèi)生的公益性和公平性，使公共衛(wèi)生服務越來越不受社會的重視，被嚴重削弱的公共衛(wèi)生工作潛伏著很大的社會危機。

32003—2012年，公共衛(wèi)生服務公益性回歸

2003年年初，中國南方暴發(fā)“非典”疫情，并向全國蔓延。突如其來的“非典”疫情給國家造成了巨大損失，也充分暴露出公共衛(wèi)生服務體系建設的漏洞。人們開始反思以市場為導向的公共衛(wèi)生政策對整個公共衛(wèi)生服務體系的影響，并深入思考未來的中國公共衛(wèi)生改革與發(fā)展道路［15－16］。“非典”的教訓使得中國衛(wèi)生政策發(fā)生很大的變化，整個公共衛(wèi)生工作受到前所未有的重視?！胺堑洹币咔榈谋┌l(fā)，成為中國公共衛(wèi)生改革中的標志性事件，它大大加速了中國公共衛(wèi)生改革的步伐，促進公共衛(wèi)生政策向大眾健康轉變［17］。公共衛(wèi)生關系到億萬群眾的生命安全，關系到國家的經(jīng)濟發(fā)展甚至是國家安全?！胺堑洹币咔楸┌l(fā)后，扭轉了公共衛(wèi)生公益性公平性不斷下滑的局面，公共衛(wèi)生的改革方向重回公益性和公平性的道路上來。2003年國務院頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，2004年全國人大常委會修訂《傳染病防治法》，2005年以后國務院相繼頒布《疫苗流通和預防接種管理條例》《艾滋病防治條例》和《血吸蟲病防治條例》，這一系列法律法規(guī)的出臺，為公共衛(wèi)生服務改革提供了法律保障。隨著公共衛(wèi)生政策制定者、公共管理專家和全社會對公共衛(wèi)生公益性的認識不斷深化，公共衛(wèi)生領域財政投入快速增加，公共衛(wèi)生體系建設速度加快。總理在2003年7月召開的“全國防治非典工作會議”上提出，爭取用3年左右的時間，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制、疾病預防控制體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系［18］。2003年以后，財政對公共衛(wèi)生投入加大，特別是專項防治經(jīng)費大幅增加，公共衛(wèi)生機構通過市場化的技術服務收入比重不斷下降，公共衛(wèi)生服務逐步回歸公益性質(zhì)［19］。2009年，新的醫(yī)改方案出臺，把有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴作為醫(yī)改的近期目標，把促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化作為主要措施之一，公共衛(wèi)生服務改革又向前邁了一大步［20］。2012年國務院制定的“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，進一步深化公共衛(wèi)生等領域綜合改革。通過繼續(xù)加大公共衛(wèi)生經(jīng)費投入，逐步增加國家重大公共衛(wèi)生項目，建立公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系分工協(xié)作機制，提供專業(yè)公共衛(wèi)生機構經(jīng)費的財政保障等具體措施，提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平。通過繼續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務，落實預防為主的方針，旨在使廣大群眾不生病、少生病。

42013以來，公共衛(wèi)生服務改革開放新格局

2013年以來，國家發(fā)展戰(zhàn)略變化對公共衛(wèi)生政策變遷發(fā)生重大影響。黨中央、國務院高度重視衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，密集出臺一系列政策和規(guī)范，公共衛(wèi)生服務體系改革呈現(xiàn)加速發(fā)展的新局面。黨的十八屆三中全會對全面深化改革做出戰(zhàn)略部署，提出發(fā)揮經(jīng)濟體制改革牽引作用，協(xié)同推進其他領域的改革，當然包括醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。而且明確提出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是綜合性的改革，被認為是“五位一體”的綜合改革，包括醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制改革［21］。2015年，國家制定《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》，對整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設進行系統(tǒng)性規(guī)劃，對醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務機構和專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構承擔公共衛(wèi)生服務職能進行界定，規(guī)劃了專業(yè)公共衛(wèi)生機構的設置、功能定位和人員配備規(guī)模?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》勾勒出整個公共衛(wèi)生服務體系建設的方向，并把預防為主、愛國衛(wèi)生運動、健康生活方式和預防控制重大疾病作為公共衛(wèi)生服務體系建設的重要內(nèi)容［22］。2015年10月，黨的十八屆五中全會提出推進“健康中國”建設，將衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展擺在經(jīng)濟社會發(fā)展全局的重要位置［23］。隨后把推進“健康中國”建設寫進《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》。2016年全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，主席在大會上強調(diào)，要堅定不移貫徹預防為主方針，堅持防治結合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務?！敖】抵袊苯ㄔO將是一個長期的系統(tǒng)工程，需要從轉方式、調(diào)結構、建機制、促健康等相關策略加以推進，著力點在于全民參與，使“健康中國”成為一種全新的生活方式和發(fā)展模式［24－25］。公共衛(wèi)生服務成為“健康中國”建設的重要內(nèi)涵，為“健康中國”構筑國家安全的一道屏障?！敖】抵袊苯ㄔO上升為國家戰(zhàn)略以后，標志著衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展進入國家政策的優(yōu)先領域。為了實現(xiàn)“健康中國”的戰(zhàn)略目標，國家制定了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(簡稱《綱要》)，提出要把健康融入所有政策。至此，從國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決關系健康的重大和長遠問題，特別是應對新世紀的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等帶來的新挑戰(zhàn)，為健康領域與經(jīng)濟社會發(fā)展的協(xié)調(diào)等做出長遠安排。健康融入所有政策的大健康觀，堅持預防為主、防治結合的方針，推動健康領域基本公共服務均等化等，成為推進“健康中國”建設總體戰(zhàn)略所遵循的重大原則，也是中國公共衛(wèi)生工作的準則。

《綱要》把“推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強化早診斷、早治療、早康復，實現(xiàn)全民健康”作為實現(xiàn)“共建共享、全民健康”的核心內(nèi)容。預防為主是公共衛(wèi)生的工作方針，推進健康生活方式是公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，減少疾病發(fā)生、實現(xiàn)全民健康是公共衛(wèi)生服務追求的價值目標?！毒V要》為中國公共衛(wèi)生服務改革朝著公益性、公平性和可及性方向發(fā)展提供了有力的政策保障，大大加快了公共衛(wèi)生服務改革和發(fā)展的步伐。2016年年底，國務院印發(fā)兩個重要文件即《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》和《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，提出中國公共衛(wèi)生政策要更加注重預防為主和健康促進，更加注重工作重心下移和資源下沉，要推進防治結合，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構、綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三位一體”的防控機制和防、治、管整體融合發(fā)展。2017年4月，各級疾病預防控制中心全面取消服務收費，標志著專業(yè)公共衛(wèi)生機構有償服務的歷史終結，公共衛(wèi)生服務的公益性、公平性、均等化將助推健康中國建設。近年來，隨著中國在全球利益的擴展，中國公共衛(wèi)生正朝著國際化方向發(fā)展。公共衛(wèi)生沒有國界，全球化大大增加了重大傳染病傳播和流行的風險。21世紀以來，一些重大公共衛(wèi)生事件給國際社會帶來極大挑戰(zhàn)，如“非典”“禽流感”“中東呼吸綜合征”和“埃博拉出血熱”等［26－27］。中國公共衛(wèi)生隊伍積極應對全球重大公共衛(wèi)生事件，也向世界展示中國應對重大公共事件的能力和經(jīng)驗。2014年，當非洲大陸發(fā)生埃博拉重大疫情時，中國政府積極參與應對，并對非洲國家展開衛(wèi)生援助，受到世界衛(wèi)生組織和非洲國家的高度評價。隨著中國國力提升、國際影響力增強，中國公共衛(wèi)生加快了從國內(nèi)走向國際的步伐，中國將會在公共衛(wèi)生領域承擔更多的大國責任［28－29］。中國公共衛(wèi)生服務改革與發(fā)展將以全新的面貌和視角，更加開放的姿態(tài)，展現(xiàn)在世界同行的面前。中國公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)過70年的發(fā)展，公共衛(wèi)生服務體系日趨完善，公共衛(wèi)生服務人力資源無論是數(shù)量還是質(zhì)量都在穩(wěn)步提升。財政對公共衛(wèi)生的投入逐年加大，基本公共衛(wèi)生服務覆蓋率進一步提高，惠及面不斷擴大，公共衛(wèi)生整體實力不斷提升。

作者：胡興強 任軍 單位：安徽省疾病預防控制中心