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摘要:分析血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣對(duì)重癥顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者預(yù)后影響，探討其臨床價(jià)值。方法:收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者臨床資料，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)顱減壓手術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血壓調(diào)控和完全機(jī)械通氣治療，觀察兩組手術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化，計(jì)算對(duì)比兩組術(shù)后腦氧攝取率(CERO2)，并采用格拉斯哥評(píng)分量表(GOS)評(píng)價(jià)總體療效。結(jié)果:觀察組術(shù)后1天、3天和7天顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組術(shù)后死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:開(kāi)顱減壓術(shù)輔助血壓調(diào)控和完全機(jī)械通氣，能顯著改善顱內(nèi)壓和CERO2，促進(jìn)預(yù)后，其臨床價(jià)值值得總結(jié)和推廣。

關(guān)鍵詞:血壓調(diào)控;完全機(jī)械通氣;重癥顱腦損傷;預(yù)后

重型顱腦損傷是高能量暴力直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，屬于神經(jīng)外科比較多見(jiàn)的急危重癥疾病，死亡率和致殘率極高［1］。有報(bào)道，重癥顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%［2］。由于顱腦損傷會(huì)迅速引起顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，因此此類(lèi)患者往往會(huì)留下后遺癥，預(yù)后較差。外科開(kāi)顱減壓仍然是目前治療重癥顱腦損傷的主要手段，不過(guò)由于起病突然，原發(fā)性腦損傷往往已經(jīng)形成，如何防止繼發(fā)性損傷則是臨床干預(yù)的重點(diǎn)。研究表明，腦缺血、缺氧是引起繼發(fā)性損傷的重要因素［3］。鑒于此，本研究探討在行開(kāi)顱手術(shù)的同時(shí)，配合血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣治療重癥顱腦損傷患者，取得較好的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機(jī)收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，符合臨床關(guān)于顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT及MRI診斷確診。排除并發(fā)嚴(yán)重顱腦外復(fù)合傷、休克、合并心腦血管疾病或肺部疾病等患者。按照隨機(jī)雙盲的方法分成觀察組32例和對(duì)照組30例，其中觀察組男19例，女13例;年齡28～65歲，平均(40．3±3．2)歲;GCS評(píng)分(4．64±1．23)分;對(duì)照組男18例，女12例;年齡30～65歲，平均(41．2±3．0)歲;GCS評(píng)分(4．70±1．30)分。2組年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

兩組均按照ICU標(biāo)準(zhǔn)化的重癥顱腦損傷救治流程，均采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)。給予患者全麻，取仰臥位。選擇在顴弓上緣及耳前方約1cm處，耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，再沿正中線向前至前額部發(fā)際下，確定面積為10cm×15cm大小的顱骨骨窗。常規(guī)清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫以及壞死組織等直至徹底止血。術(shù)后0．1mg/kg誒庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，插管行正壓通氣調(diào)控呼吸，維持SpO2(血氧飽和度)＞97%。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、心率等指標(biāo)，同時(shí)做好脫水、抗炎、腦營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。維持收縮壓90－160mmHg，舒張壓50－90mmHg。觀察組于術(shù)后切管完全機(jī)械通氣，同對(duì)照組進(jìn)行輸液、輸血、血管活性藥物和抗鎮(zhèn)靜進(jìn)行血壓適應(yīng)性調(diào)控，維持收縮壓90－120mmHg，舒張壓50－80mmHg。

1．3觀察指標(biāo)

(1)于術(shù)前和術(shù)后1、3、7天時(shí)觀察兩組患者的顱內(nèi)壓變化;(2)根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)的橈動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)動(dòng)脈球處血氧含量(CjvO2)水平，計(jì)算術(shù)后不同時(shí)間腦氧攝取率(CERO2)。CERO2=心輸出量(Q)×(CaO2－CjvO2)/Q×CaO2。

1．4臨床療效

判定標(biāo)準(zhǔn)以格拉斯評(píng)分量表(GOS)評(píng)分作為術(shù)后3個(gè)月預(yù)后療效的評(píng)定依據(jù)。優(yōu):改善良好，伴有輕度缺陷，但不影響正常生活，GOS評(píng)分5分;良:中度殘疾，能完成大部分的日常工作，GOS評(píng)分4分;中:重度殘疾，意識(shí)清醒，但生活無(wú)法自理，GOS評(píng)分3分;差:植物狀態(tài)，GOS評(píng)分2分;死亡:GOS評(píng)分1分。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(x±s)表示，配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)

患者的顱內(nèi)壓變化如表1結(jié)果所示，兩組術(shù)后1、3和7天，顱內(nèi)壓水平都持續(xù)下降(P＜0．05)，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自術(shù)后1天起，觀察組顱內(nèi)壓水平均要低于對(duì)照組(P＜0．05)，對(duì)比有顯著差異。

2．2兩組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)

CERO2比較觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2．3兩組術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分情況

觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4．504，P=0．034＜0．05)。觀察組死亡率低于對(duì)照組(x2=4．771，P=0．029＜0．05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3討論

從普遍定義看，傷后GCS評(píng)分≤8分且持續(xù)6h以上，可認(rèn)定為重癥顱腦損傷。高能量瞬間沖擊顱腦部位主要是腦部受力的一側(cè)或?qū)?cè)，其中80%的損傷部位集中于額頂、額極和顳葉底部，因此繼發(fā)性損傷(二次打擊)十分普遍，也是臨床高度關(guān)注和干預(yù)的重點(diǎn)［4］。研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)90%的重癥顱腦損傷患者存在繼發(fā)性損傷，且多體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，這也是大部分顱腦損傷患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、呼吸障礙甚至癱瘓的重要原因［5］。由于重型顱腦損傷主要是急性型，病情進(jìn)展迅速，除短時(shí)間內(nèi)造成惡性顱內(nèi)壓上升外，還會(huì)破壞血腦屏障，細(xì)胞腫脹、腦血管痙攣會(huì)產(chǎn)生自由基，以及釋放持續(xù)增多的內(nèi)源性損傷因子，嚴(yán)重影響腦組織和腦部氧代謝功能，出現(xiàn)缺氧缺血，進(jìn)一步加劇腦組織循環(huán)和呼吸障礙，直至擴(kuò)散至全身的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，加重腦組織損傷，由此形成惡性循環(huán)［6］。經(jīng)臨床及尸解研究證實(shí)，重癥顱腦損傷患者早期腦缺氧缺血的發(fā)生概率高達(dá)90%以上。也即是說(shuō)，腦氧供需失衡是繼發(fā)腦損傷的重要機(jī)制，也是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后的重要出發(fā)點(diǎn)。鑒于此，越來(lái)多的學(xué)者建議，對(duì)于重癥顱腦損傷患者在呼吸衰竭前進(jìn)行呼吸支持，通過(guò)人為干預(yù)促使患者再次獲得最大呼吸功能支持，有助于幫助患者渡過(guò)腦水腫高峰期［7］。開(kāi)顱減壓手術(shù)主要聚焦于快速減低顱內(nèi)壓，對(duì)于腦氧供需狀態(tài)的干預(yù)不多。對(duì)于病情復(fù)雜的患者，單純的開(kāi)顱減壓對(duì)預(yù)后的改善或許達(dá)不到良好預(yù)期。如果在開(kāi)顱減壓的同時(shí)，輔助機(jī)械通氣，通過(guò)減少人體呼吸對(duì)能量、代謝的消耗，將機(jī)體用于維持呼吸相關(guān)的能量消耗降至最低，以此來(lái)維持患者腦部能力供應(yīng)，同時(shí)對(duì)術(shù)中血壓進(jìn)行人為調(diào)控，縮短血壓波動(dòng)范圍，進(jìn)而穩(wěn)定腦部血液循環(huán)，幫助改善腦灌注，減輕腦水腫。許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)重癥顱腦損傷患者給予早期呼吸支持(機(jī)械通氣)，能有效改善腦部缺氧缺血狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)預(yù)后有幫助［8］。從本組資料顯示看，觀察組術(shù)后1天、3天和7天顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組(P＜0．05)，符合手術(shù)預(yù)期。更值得注意的是，觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，提示完全機(jī)械通氣聯(lián)合血壓調(diào)控應(yīng)用于開(kāi)顱手術(shù)中，更能顯著改善患者的腦氧攝取率，促進(jìn)腦血氧供需平衡。另外，觀察組在手術(shù)優(yōu)良率和死亡率方面表現(xiàn)也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，進(jìn)一步說(shuō)明該手術(shù)方案具有良好的預(yù)后價(jià)值。不過(guò)，本次選取樣本量不大，對(duì)結(jié)果特別是預(yù)后評(píng)價(jià)可能有所局限，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。

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