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【摘要】隆乳術(shù)作為重塑女性形體美的重要手段而具有廣闊的市場?？v觀隆乳術(shù)的發(fā)展史，并經(jīng)過長時間的探索發(fā)現(xiàn)，從最初的注射隆乳術(shù)到自體組織隆乳術(shù)逐漸發(fā)展到目前的假體隆乳術(shù)，以及多種移植物復(fù)合的隆乳術(shù)。雖然各種隆乳方式各具特色，而且如今隆乳術(shù)及隆乳材料均趨于穩(wěn)定，但即便如此，尋找一種安全有效的隆乳方式和理想的隆乳材料，仍是當前隆乳手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵和整形外科醫(yī)師關(guān)注的重點。

【關(guān)鍵詞】隆乳術(shù)；自體脂肪移植；填充材料；乳房假體；復(fù)合隆乳；外部擴張器

乳房作為女性重要的身體組成部分，在女性整個生命中占有非常重要的地位。乳房不僅承擔著分泌乳汁和哺育后代的作用，對于女性而言，圓潤、豐滿的乳房更是美麗的代名詞。隆乳術(shù)作為重塑女性形體美的重要手段，不僅增加了隆乳后女性社會心理的幸福指數(shù)及對乳房和身體形象的滿意度，提高了女性的自尊，而且降低了抑郁癥、飲食失調(diào)的發(fā)生率[1-5]?；仡櫬∪樾g(shù)的發(fā)展史，最早可以追溯到19世紀末。隆乳手術(shù)的發(fā)展和經(jīng)過長時間的探索，逐漸從最初的注射隆乳術(shù)、自體組織隆乳術(shù)發(fā)展到目前的假體隆乳術(shù)，以及由多種移植物復(fù)合的隆乳術(shù)。乳房填充物作為隆乳術(shù)的基石具有重要意義，同時由于技術(shù)上的逐步成熟及多樣化的演變，也催生了整形外科醫(yī)師對于隆乳材料發(fā)展的訴求。現(xiàn)階段我國隆乳術(shù)填充材料主要分為兩大類：一類是人工材料，包括硅橡膠、硅凝膠、高密度聚乙烯、膨體聚四氟乙烯等；另一類為生物材料，包括自體脂肪、透明質(zhì)酸、膠原蛋白等。為獲得更好的美學(xué)效果，要求整形外科醫(yī)師在進行精確合理的術(shù)前設(shè)計及安全有效的隆乳方式的同時，充分認識填充材料的特性，正確選擇一種甚至多種較理想的隆乳填充材料?，F(xiàn)筆者對目前幾種隆乳填充材料進行綜述。

1硅橡膠及硅凝膠類

硅橡膠及硅凝膠類植入物是整形外科最重要的人工填充材料。1961年，ThomasCronin及FrankGerow博士與美國DowCorning公司合作，共同研發(fā)出了世界上第一款硅膠乳房假體。由此極大地推動了隆乳假體的進步，使硅膠假體逐漸被世界公認為實用而可靠的隆乳假體材料。中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會于2013年1月頒布的《硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南》指出，硅膠乳房假體隆乳術(shù)是目前最主要和最普遍的隆乳手術(shù)方式[6]。硅膠乳房假體的構(gòu)造主要由硅橡膠外殼和填充材料（通常為硅凝膠或鹽水溶液）組成。

1.1硅橡膠外殼

1.1.1厚度

增強硅橡膠外殼作為硅膠植入物的外被，其強度、形狀、通透性等對于整個假體的安全性及使用效果都有重要影響。更厚的外殼意味著更高的強度及更低的通透性，這對于產(chǎn)品的安全性是有積極意義的，但同時也會增加形變的難度，影響隆乳后的效果。

1.1.2表面處理

假體表面作為與體內(nèi)組織的直接接觸面，是炎癥反應(yīng)、感染、包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生的直接場所，為此，目前很多研究都致力于通過對假體表面進行改良，以降低假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)假體表面的不同可以大致分為：光滑面假體、毛面假體、涂層假體等。相較光滑面假體，毛面假體和涂層假體由于其允許組織向內(nèi)生長，使包膜纖維形成紊亂結(jié)構(gòu)，因此包膜攣縮發(fā)生率明顯下降。自20世紀80年代以來，為了減緩低分子量液體硅向假體外的擴散速度，大多數(shù)假體都采用了阻隔層[7]。

1.1.3假體形狀

現(xiàn)階段應(yīng)用的硅膠假體分為普通的圓形假體以及更符合乳房解剖形態(tài)的解剖型假體。解剖型假體由于其設(shè)計之初就模擬胸部的水滴狀外觀進行設(shè)計，因此比圓形假體更接近正常解剖形態(tài)。在乳房重建中，尤其是在缺少軟組織儲備的體形較瘦的患者身上，這種相對更自然的解剖形狀可能更具價值[8]。但同時我們也要意識到，同樣有一部分研究表示，解剖型假體與圓形假體相比，在美學(xué)表現(xiàn)、術(shù)后滿意度、術(shù)后并發(fā)癥等各個方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至存在更高的旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率[9-10]。1.2填充材料1965年，鹽水假體被首次應(yīng)用于隆乳，之后經(jīng)多方改進，雖然鹽水假體具有相對較高的滲出率及相對較差的外觀，但考慮到有機硅的安全性問題及鹽水假體相對更低的包膜攣縮率（SLSpear等，2000年），鹽水假體仍然受到了一定的追捧[11]。其后為了改善乳房假體的柔軟度及防止硅凝膠滲出，使硅凝膠填充物由早期的非黏性硅凝膠發(fā)展至目前的交聯(lián)性硅凝膠（WHBeekman等，1999年）。與傳統(tǒng)且不黏稠的有機硅凝膠相比，高內(nèi)聚硅凝膠能更好地保持了假體形狀，甚至在外殼失效后也不流動（INiechajev等，2007年）。

1.3安全性及并發(fā)癥

目前，硅凝膠乳房假體已被證明是安全可靠的，但是仍有研究顯示，其可能與間變性大細胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[11]，因此，有必要讓患者充分了解這一點。針對硅凝膠假體隆乳，目前大約有30％的患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中大多數(shù)與材料相關(guān)，如包膜攣縮、硅凝膠滲出、假體破裂、不正常皺褶、下垂和不對稱等（BCunningham和JMcCue，2009年）。

2自體脂肪移植

無論何種假體，作為外來移植物，其移植后出現(xiàn)的排斥、感染、包膜攣縮以及不真實的外觀等不足，一直以來不斷提醒著整形外科醫(yī)師尋找更好的移植物?？墒请S著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，尚沒有材料可以完全匹配乳房組織的屬性數(shù)據(jù)[12]。因此自體組織移植成為一個新的思路。1997年，SRColeman通過研究實踐提出了脂肪微移植的概念，并將脂肪塑形首先應(yīng)用于面部，然后發(fā)展到乳房和軀體[13]。KYoshimura（2008年）及其同事進一步支持微移植理論的發(fā)展，并討論了將用于美容隆乳的細胞來輔助脂肪移植。目前隨著脂肪抽吸技術(shù)的不斷發(fā)展，自體脂肪移植為自體組織隆乳提供了可能。但自體脂肪隆乳也存在多種并發(fā)癥，其中最常見的是硬結(jié)、血腫；另外，注射層次和注射量不當，亦可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，甚至危及生命，而且自體脂肪移植后成活率不確定。據(jù)統(tǒng)計，平均容積保留率為62.4%（范圍為44.7%～82.6%）[14]，這就使得注射量難以把握，有時需要重復(fù)注射，臨床應(yīng)用受到一定的局限性。在整個脂肪移植史中，學(xué)者們對脂肪移植術(shù)后乳房結(jié)構(gòu)檢測的安全性也提出過擔憂。Veber等[15]通過研究已解決了這些問題，他們證實，脂肪移植實際上并不影響對乳房X線影像結(jié)果的解釋。目前尚有多種研究致力于提高脂肪移植的成活率，如使用富含血小板血漿（platelet-richplasma,PRP）共同注射可提高移植后脂肪組織新生血管的數(shù)量及脂肪組織移植的成活率[16]。另外，在移植的脂肪組織中，脂肪來源干細胞（adipose-de-rivedstemcells,ADSCs）的含量同樣與脂肪移植后的組織成活率成正相關(guān)[17]。但應(yīng)注意的是，最近的體外研究表明，脂肪移植可以通過多種機制促進乳腺腫瘤復(fù)發(fā)，甚至可以促進其遠處轉(zhuǎn)移[18]，因此，對于大量脂肪移植隆乳仍需持謹慎態(tài)度。

3復(fù)合隆乳

在整形外科臨床工作中，個體化的設(shè)計方案對于提高手術(shù)效果具有重要意義。由于單一的移植物往往不能很好地解決臨床中出現(xiàn)的所有問題，因此，促使多種移植材料聯(lián)合使用的復(fù)合隆乳應(yīng)運而生。目前，已有整形外科醫(yī)師將假體隆乳同自體脂肪移植聯(lián)合應(yīng)用并獲得了較好的隆乳效果。其中假體主要提供更多的容量支持，而自體脂肪則更多地應(yīng)用于乳溝、假體邊緣、軟組織菲薄的部位，起到修飾乳房內(nèi)側(cè)，減小內(nèi)側(cè)間距，改善分離畸形，隱藏假體輪廓，增加軟組織覆蓋，進而提升美學(xué)效果及安全性的作用[19-21]。Auclair和Anavekar[20]表示，相較于單一假體隆乳，復(fù)合隆乳可以使整形外科醫(yī)師能更好地雕琢乳房的形態(tài)，同時考慮到解剖型假體較圓形假體有更高的旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率[9-10]，而聯(lián)合使用脂肪移植來配合圓形假體，可以減少解剖型假體的使用率，同時可增加假體選擇的靈活性。并且復(fù)合隆乳用于糾正雙側(cè)乳房不對稱較單一假體糾正更為精確靈活。

4外部擴張器聯(lián)合自體脂肪移植

在自體脂肪移植隆乳的實踐中，植入物的量與植入物成活率之間存在反向關(guān)系，既植入物的量越多成活率越低(CACarpaneda和MTRibeiro，1994年）。Khouri等[22]認為，為了維持良好的血供，保證脂肪成活，脂肪移植物必須分散。然而在需要擴大的小乳房中，物理上沒有可供分散的空間，因此，他推測通過外部擴張器來制備受體乳房的條件是有意義的。Brava設(shè)備是一種真空式組織擴張器，上市已有幾十年的歷史，單獨長期使用可使乳房產(chǎn)生永久性增大(ISchlenz和AKaider，2007年）。不僅如此，使用Brava后，可以增加受體乳房的血管分布及物理空間，進而有助于進行多層次分散注射，提高移植脂肪的成活率。在使用Brava聯(lián)合自體脂肪隆乳的病例中，12個月時每個乳房平均增加233ml，移植物成活率為(82±18)％，而未使用Brava的研究中，每個乳房平均增加134ml，移植物成活率為(55±18)％。Brava預(yù)擴張與由此產(chǎn)生的隆乳效果之間存在很強的線性相關(guān)性[22-23]。不僅如此，大多數(shù)關(guān)于外部擴張器聯(lián)合自體脂肪移植的研究均報道脂肪移植物的成活率增加。在6～12個月的隨訪中介于53％～82％，患者和整形外科醫(yī)師的滿意度較高[24]。

5其他材料

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是醫(yī)用高分子材料研制的更新，人類仍在不斷尋找理想的生物材料來代替現(xiàn)有的隆乳材料。近年來報道的尚在實驗階段的隆乳材料包括透明質(zhì)酸假體、聚乙烯吡咯烷酮假體、聚乙二醇假體、海膠假體以及羥丙基甲基纖維素假體等。綜上所述，現(xiàn)階段隆乳植入物仍以硅凝膠類假體為主，同時向多種材料和技術(shù)聯(lián)合使用的方向發(fā)展。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展以及技術(shù)的進步，相信在不久的將來，會有更多的組織相容性好的材料為求美者所用，并開創(chuàng)出非手術(shù)治療的新方法。

作者：周泳廷；肖志波