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[摘要]截至2018年元旦，全國15個試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策均已落地實(shí)施。然而，國內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)在制度試點(diǎn)、學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域均呈現(xiàn)“神散形亂”的局面，對財(cái)務(wù)平衡的研究更是存在對本質(zhì)理念把握不足的問題。財(cái)務(wù)平衡影響要素分析發(fā)現(xiàn)，覆蓋人群、評估標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇三個因素對長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)運(yùn)行具有“牽一發(fā)而動全身”的作用。將覆蓋群體設(shè)定為16歲以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群，構(gòu)建生理性指標(biāo)與社會性指標(biāo)兼具的綜合性評價(jià)指標(biāo)，保障標(biāo)準(zhǔn)延伸至生活照料、醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)80%的保障縱深并配合以統(tǒng)籌層次的提升，從質(zhì)態(tài)上保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)平衡。

[關(guān)鍵詞]長期護(hù)理保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)平衡；質(zhì)態(tài)均衡；覆蓋人群；評估標(biāo)準(zhǔn)；保障待遇

社會保險(xiǎn)穩(wěn)健的財(cái)務(wù)運(yùn)行得益于財(cái)務(wù)“質(zhì)態(tài)均衡”的本質(zhì)與表征等量的統(tǒng)一。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)堅(jiān)持“在權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的同時，通過保證制度內(nèi)不發(fā)生影響可持續(xù)性制度損益的方法，實(shí)現(xiàn)福利的最大化”。因此，財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡要求在保證財(cái)務(wù)數(shù)量均衡的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)部權(quán)利與義務(wù)、公平與效率的統(tǒng)一。如果說財(cái)務(wù)量態(tài)平衡是財(cái)務(wù)平衡的呈現(xiàn)載體，那么質(zhì)態(tài)均衡便是財(cái)務(wù)平衡的制度原則，“理念優(yōu)于制度”，把握質(zhì)態(tài)均衡必然成為財(cái)務(wù)制度利益最大化的最優(yōu)選擇。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)質(zhì)是對擁有財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的保險(xiǎn)制度的呼喚。然而，就制度試點(diǎn)而言，青島長期護(hù)理保險(xiǎn)的成功僅證明了護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療保險(xiǎn)中分離出來具有合理性，對醫(yī)療保險(xiǎn)的依附特征、財(cái)務(wù)平衡與可持續(xù)的目標(biāo)問題均未能解決。在上海模式中，明確的保障目標(biāo)、多元的籌資渠道是接近試點(diǎn)目標(biāo)的最大特征。然而資金籌集由醫(yī)保調(diào)劑、居民籌資水平較低、保險(xiǎn)報(bào)銷比例高等規(guī)定使財(cái)務(wù)平衡效應(yīng)難以獲得有效檢驗(yàn)。總體試點(diǎn)結(jié)果遠(yuǎn)未達(dá)到財(cái)務(wù)平衡狀態(tài)。當(dāng)前，關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡的研究，大多傾向于如何通過影響因素的優(yōu)化組合來達(dá)到財(cái)務(wù)平衡[1～4]。周志凱（2005）運(yùn)用生命周期假說與交疊世代模型等理論，對財(cái)務(wù)可持續(xù)的質(zhì)與量統(tǒng)一的必要性及作用機(jī)理進(jìn)行了闡釋[5]；雷曉康（2014）堅(jiān)持財(cái)務(wù)平衡是繳費(fèi)水平、待遇水平及基金增值的統(tǒng)一[6]；李珍（2007）則將財(cái)務(wù)的可持續(xù)性延伸為保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)收支長期平衡的統(tǒng)一[7]。總之，質(zhì)與量的有效結(jié)合是財(cái)務(wù)平衡的本質(zhì)要求。制度實(shí)踐顯示，一切脫離質(zhì)態(tài)均衡原則而單調(diào)追求財(cái)務(wù)結(jié)果的均衡終將成為空談。因此，從財(cái)務(wù)平衡本質(zhì)要求出發(fā)，通過對基礎(chǔ)性因素的本質(zhì)進(jìn)行分析，明確各要素符合質(zhì)態(tài)均衡的具體區(qū)間，對平抑因純量態(tài)研究而產(chǎn)生的弊端具有顯著作用。

1財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的作用機(jī)理

1.1財(cái)務(wù)平衡的內(nèi)涵特征

財(cái)務(wù)平衡是量的平衡與質(zhì)的均衡的統(tǒng)一。制度穩(wěn)定性的特征要求財(cái)務(wù)制度的設(shè)計(jì)必須實(shí)現(xiàn)一定時期內(nèi)的靜態(tài)平衡，即財(cái)務(wù)制度靜態(tài)平衡。然而從本質(zhì)均衡的角度出發(fā)，財(cái)務(wù)制度中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系及整體制度單元的公平與效率關(guān)系始終處于相對運(yùn)動狀態(tài)，無法量化。因此，財(cái)務(wù)平衡的關(guān)鍵在于本質(zhì)均衡狀態(tài)的確定。作為解決社會風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)制度安排，長期護(hù)理保險(xiǎn)在追求財(cái)務(wù)平衡的過程中，內(nèi)在均衡集中彰顯在三大內(nèi)涵特征之中。其一，天賦人權(quán)是財(cái)務(wù)平衡的社會性約束條件。面對規(guī)模性社會風(fēng)險(xiǎn)，滿足社會保障人權(quán)客觀性特征，尊重普遍化的保障需求、保障共同性的待遇條件是財(cái)務(wù)平衡社會化的要求所在。其二，量入為出是財(cái)務(wù)平衡的經(jīng)濟(jì)性約束條件。在既定資源稟賦條件下，通過適當(dāng)?shù)闹贫劝才牛箙⒈９衲塬@得與其制度貢獻(xiàn)值相對應(yīng)的待遇保障。其三，健康可持續(xù)是財(cái)務(wù)平衡的制度性約束條件。作為一項(xiàng)涉及代際轉(zhuǎn)移的基本社會保險(xiǎn)制度，可持續(xù)是制度構(gòu)建的根本要求。在統(tǒng)籌高層次基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，也將有效增強(qiáng)制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)而帶來制度可持續(xù)效果。

1.2財(cái)務(wù)平衡的作用載體

在社會保險(xiǎn)重視現(xiàn)收現(xiàn)付率的保障特征下[8]，參數(shù)式改革成為優(yōu)化既有制度財(cái)務(wù)運(yùn)行的首選方式。國際勞工組織與國際社會保障協(xié)會推廣的ILO籌資模型已成為學(xué)界參數(shù)式財(cái)務(wù)研究的重要范式。如圖1所示，傳統(tǒng)ILO精算模型遵循基金總體均衡原則，包括人口統(tǒng)計(jì)模型、收入估計(jì)模型、成本估計(jì)模型和結(jié)果模型四個板塊。在試點(diǎn)研究中，由于參數(shù)的選取與調(diào)整的依據(jù)存在不同，而財(cái)務(wù)的優(yōu)化過程又必將以參數(shù)選取與調(diào)整為對比載體，因此參數(shù)式改革成為本文探析長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)。就既有的社會保險(xiǎn)制度而言，以制度擴(kuò)面實(shí)現(xiàn)制度維穩(wěn)、社會平均收入制定繳費(fèi)基準(zhǔn)、三方共擔(dān)作為保險(xiǎn)籌資范式等已經(jīng)成為制度共識。以財(cái)務(wù)平衡框架審視長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)運(yùn)行可以發(fā)現(xiàn)，繳費(fèi)人群參數(shù)對收入估計(jì)模型存在基礎(chǔ)性影響，需求評估參數(shù)有助于待遇給付人群規(guī)模的確定，具體的待遇支出規(guī)模則取決于保險(xiǎn)制度對護(hù)理服務(wù)供給內(nèi)容的報(bào)銷力度。因此，選用傳統(tǒng)社保標(biāo)準(zhǔn)對平衡試算模型分析發(fā)現(xiàn)，除繳費(fèi)人群參數(shù)、需求評估參數(shù)、服務(wù)供給參數(shù)外，其他試算參數(shù)均可得到直接或間接的確定。值得關(guān)注的是，繳費(fèi)人群、需求評估及待遇保障三部分不僅參數(shù)地位敏感，與財(cái)務(wù)平衡三大屬性的關(guān)系也交織密切：對繳費(fèi)人群、待遇保障的關(guān)注，直接彰顯了制度天賦人權(quán)的普遍性與共同性特征；需求評估尺度的分析是出于經(jīng)濟(jì)角度量入為出的理性考量；制度健康可持續(xù)則是從制度約束的角度，寄希望于繳費(fèi)人群、需求評估、待遇保障之間此消彼長的相互作用，具有獨(dú)特的“牽一發(fā)而動全身”效果。因此，本文基于“理念優(yōu)于制度、制度優(yōu)于器物”的思路，選擇從繳費(fèi)人群、需求評估、服務(wù)供給三個指標(biāo)的質(zhì)態(tài)均衡條件進(jìn)行財(cái)務(wù)均衡要求的探究。

2財(cái)務(wù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及“質(zhì)態(tài)均衡”分析

2.1繳費(fèi)人群標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

從公平與效率的角度來看，城鄉(xiāng)二元發(fā)展路徑的統(tǒng)一是提高資源利用效率的重要舉措，而城鄉(xiāng)制度的統(tǒng)一保障則是社會內(nèi)部資源平衡分配的必然選擇。因此，保證制度的質(zhì)態(tài)均衡，要求在群體劃分依據(jù)與目標(biāo)群體的界定過程中協(xié)調(diào)好公平與效率的關(guān)系。

2.1.1群體劃分依據(jù)的確定群體劃分是保險(xiǎn)建制工作的落腳點(diǎn)。受路徑依賴效應(yīng)的影響，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的地方試點(diǎn)與學(xué)界研究對目標(biāo)群體的界定始終較模糊。如長春、南通、承德等試點(diǎn)地區(qū)僅包含參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工、居民群體，而青島長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)在2015年后才逐步擴(kuò)展至農(nóng)村人口等。為便于計(jì)算，對保障范圍的研究通常粗略采取就高、就低兩種標(biāo)準(zhǔn)[9]。對15個試點(diǎn)城市保障群體的分析發(fā)現(xiàn)：戶籍仍然是當(dāng)前界定保障范圍的主要依據(jù)，大量農(nóng)業(yè)人口以及非本地人口被限制在外，城鎮(zhèn)人口則較易獲得制度保障。即使在考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的情況下，農(nóng)村戶籍人群的制度保障率與常住人口仍有較大差距。依據(jù)戶籍特征劃分社會保障群體實(shí)質(zhì)是分割了公平與效率的關(guān)系。伴隨物質(zhì)資料的日益豐富，關(guān)乎保障效果的社會保障效率愈發(fā)受到重視。因此，如何在保證效率下實(shí)現(xiàn)相對公平，逐漸成為價(jià)值理念的主流。相比于戶籍，職業(yè)與社會保障效率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展效益等之間的關(guān)系愈發(fā)密切，通過以制度貢獻(xiàn)水平確定待遇水平的方式較好地實(shí)現(xiàn)了制度的內(nèi)部公平。由此，“職業(yè)特征”必將成為新時期劃分社會保險(xiǎn)參保群體的重要依據(jù)。

2.1.2保障群體范圍的確定許多國家選擇“跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，將長期護(hù)理保險(xiǎn)的群體范圍界定為醫(yī)療保險(xiǎn)人群，更有德國、日本、韓國對參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的人群進(jìn)行了明確的年齡劃分。國內(nèi)，上海、青島等地明確長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障群體為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，南通則詳細(xì)規(guī)定了未成年人、學(xué)生群體、特殊人群等群體的參保方式。然而，部分地區(qū)對年齡延伸邊界的確定，不免忽略了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的老年保障特性。由于我國長期護(hù)理的待遇給付限定為老年失能群體，長期護(hù)理的繳費(fèi)行為實(shí)質(zhì)成為以“資格積累”的形式發(fā)揮老年積蓄效應(yīng)方式，護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)成為對老年生活的一種投資。相比醫(yī)療保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)與職業(yè)貢獻(xiàn)的關(guān)系更為密切。從權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的角度出發(fā)，我國居民醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，雖然其中包含相當(dāng)比例的未成年人，但從職業(yè)貢獻(xiàn)的角度將老年護(hù)理的權(quán)利與勞動能力相結(jié)合，可以更好地平衡家庭責(zé)任、個人責(zé)任與社會責(zé)任之間的關(guān)系。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)的建設(shè)目標(biāo)應(yīng)綜合城鄉(xiāng)養(yǎng)老、醫(yī)療兩種制度特征，將目標(biāo)保障群體設(shè)置為“年滿16周歲以上參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群”。

2.2需求評估標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

長期護(hù)理保險(xiǎn)需求評估有效性不足，實(shí)質(zhì)是對公民社會保險(xiǎn)權(quán)利的損害；而過分降低保險(xiǎn)支付門檻也是對制度健康運(yùn)行的破壞。長期護(hù)理保險(xiǎn)研究正是出于社會保障權(quán)利及制度可持續(xù)性的考慮，對各地在實(shí)現(xiàn)評估有效性的過程中出現(xiàn)“失之千里”的差距進(jìn)行規(guī)范與彌補(bǔ)。

2.2.1基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的缺失關(guān)于失能標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，各地試點(diǎn)政策不一，上海市以ADL量表、IADL量表與認(rèn)知量表等多元素融合為特色的失能評估標(biāo)準(zhǔn)最為綜合，其他試點(diǎn)地區(qū)廣泛依據(jù)日常生活活動量表進(jìn)行失能狀態(tài)的評定，但即使使用同一量表，其失能程度的認(rèn)知結(jié)果也各有標(biāo)準(zhǔn)[10，11]。基于風(fēng)險(xiǎn)的一致性和個人社會保障權(quán)利的考量，擁有綜合特色的社會評價(jià)指標(biāo)已成為識別一致風(fēng)險(xiǎn)程度的首選指標(biāo)，也是獲得社會分擔(dān)資格的基礎(chǔ)所在。因此，為保證失能風(fēng)險(xiǎn)社會意義的一致性，在生理失能標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，引入基于個人支配收入的社會評價(jià)指標(biāo)極為重要。考慮到我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不一致，排除政府財(cái)政能力差異，應(yīng)統(tǒng)籌建立基于基礎(chǔ)衛(wèi)生資源差異的生理失能指標(biāo)與基于人均可支配收入社會評價(jià)指標(biāo)的兩大標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建全國統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2目標(biāo)原則的忽略失能評估工作的目標(biāo)是科學(xué)評價(jià)失能人員的真實(shí)狀態(tài)、保證其獲得相應(yīng)制度保護(hù)，具有識別和分配的雙重作用。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中，形成了以青島、上海為代表的差異明顯的兩種試點(diǎn)類型（見圖2）。青島模式的評估系統(tǒng)包含準(zhǔn)入評估、給付評估兩部分，具有寬評估、嚴(yán)給付、分段評估等特征[12]；上海模式則為一體化評估系統(tǒng)，即依據(jù)綜合評估標(biāo)準(zhǔn)對失能老人進(jìn)行2～6級分類并單設(shè)報(bào)銷比例，呈現(xiàn)寬松普適型特征。通過兩地對比可以發(fā)現(xiàn)，青島模式更具效率。通過雙重評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，嚴(yán)格對應(yīng)服務(wù)類型，犧牲了部分待遇給付人群的機(jī)會公平，并以此換取更高的資源利用效率。上海模式則偏具公平，服務(wù)類型的自主選擇，最大程度保障了人們接受護(hù)理服務(wù)的機(jī)會公平。然而，服務(wù)選擇的自主性必然帶來“驅(qū)利效應(yīng)”，使保險(xiǎn)領(lǐng)域的資源浪費(fèi)情況難以獲得妥善的解決。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)顯示：評估級別的設(shè)置可以為機(jī)會公平創(chuàng)造條件，等級差異的嚴(yán)格限制可有效避免資源浪費(fèi)。因此，為準(zhǔn)確分配與識別失能群體的需求評估，需要以評價(jià)失能人員的真實(shí)水平為目標(biāo)原則，以初評結(jié)果等級劃分、分級結(jié)果組別差異為制度設(shè)計(jì)目標(biāo)。

2.3待遇保障標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

在社會保障待遇給付過程中，社會保障契約是核心，而政府強(qiáng)制權(quán)利則是待遇兌現(xiàn)的保障。社會成員與政府之間就保險(xiǎn)“資格的公認(rèn)”與“權(quán)益的保障”兩方面達(dá)成契約，成為制度給付的重要依據(jù)。當(dāng)制度運(yùn)行遭遇風(fēng)險(xiǎn)時，強(qiáng)制性特征將會保證契約關(guān)系的兌現(xiàn)。然而在權(quán)益保障能力不足時，出于維持制度正常運(yùn)行的目的，強(qiáng)制權(quán)力常常發(fā)生僭越。著眼于我國社會保障制度實(shí)踐，“強(qiáng)制性”在制度建設(shè)過程中的作用始終強(qiáng)于“權(quán)益保障”。當(dāng)權(quán)益保障不足，制度新引力與強(qiáng)制性形成鮮明對比時，社會保障的待遇計(jì)發(fā)便成為個人利益與制度利益之間的一種對抗行為。因此，利益的非對抗性成為社會保障待遇設(shè)計(jì)的首要方面。當(dāng)前，我國社會保障事業(yè)正處于剛剛脫離生存需要的層次，權(quán)益保障范圍與保障待遇水平是當(dāng)前層次保障待遇的基本內(nèi)涵。因此，適應(yīng)時展需要，綜合考慮社會保障契約對保障待遇水平三方面要求，社保待遇的設(shè)計(jì)需要從權(quán)益保障范圍之合理與保障待遇水平之適度兩方面進(jìn)行考量（見圖3）。

2.3.1權(quán)益保障之合理———待遇廣度關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇廣度，國內(nèi)研究更多聚焦于資源利用效率與需求滿足之間的討論與測算，至今未有定論。試點(diǎn)城市中，青島長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)僅將保障范圍限定在失能人員醫(yī)護(hù)需求，對生活照料、心理慰藉等需求不予涉及；上海長期護(hù)理保險(xiǎn)的42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容由基本生活照料項(xiàng)與基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)組成；南通的基本照護(hù)保險(xiǎn)的上門服務(wù)依據(jù)是護(hù)理類型與護(hù)理總時長，劃分為以基本生活照料服務(wù)為核心的不同套餐。由此可見，試點(diǎn)政策的特殊性與學(xué)術(shù)研究的基礎(chǔ)性使得長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障待遇之廣度遲遲難以界定。老年護(hù)理需求雖然受主觀、客觀特性的影響難以量化，但作為制度作用的重要一環(huán)，待遇標(biāo)準(zhǔn)需要保證“個人利益與制度利益”之間的非對抗性。研究顯示，老年護(hù)理服務(wù)需求中的基本醫(yī)療護(hù)理需求小于基本生活護(hù)理需求，大約超過一半的老人失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生于基本生活照護(hù)方面[13]。因此，選用老人中相當(dāng)規(guī)模的失能風(fēng)險(xiǎn)作為衡量待遇廣度的標(biāo)準(zhǔn)，在彰顯參保者利益訴求的同時也符合長期護(hù)理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度定位，是個人利益與社會利益的統(tǒng)一，有助于避免制度強(qiáng)制效應(yīng)產(chǎn)生的問題。

2.3.2待遇水平之適度———待遇深度待遇深度是指保險(xiǎn)對社會風(fēng)險(xiǎn)的參與程度，是保險(xiǎn)制度真實(shí)作用的體現(xiàn)。國際上運(yùn)用社會保障支出/GDP、保險(xiǎn)金替代率、報(bào)銷比率、制度贍養(yǎng)比等指標(biāo)，衡量社會保障權(quán)益的絕對水平。在國內(nèi)，關(guān)于長期護(hù)理保障水平的研究結(jié)果有較大差異，如護(hù)理服務(wù)的平均報(bào)銷比率上海為85%、長春為85%、青島為60%、南通為55%[14]。除具體保障比例外，待遇計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)也各有差異[11，15]。保障人類健康發(fā)展是社會保障的功能定位，基本社會保障人權(quán)是待遇考量的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。由于長期護(hù)理保險(xiǎn)的失能風(fēng)險(xiǎn)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，而護(hù)理保險(xiǎn)的載體（老年參保者）相對于傳統(tǒng)病患的載體（全體參保人群）更具弱勢，失能群體相較于醫(yī)保參保者更具保障風(fēng)險(xiǎn)，因此化解照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷比例應(yīng)高于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。與發(fā)達(dá)國家豐富的物質(zhì)財(cái)富相比，我國應(yīng)參考世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合保險(xiǎn)實(shí)際償付能力，將略低于醫(yī)保的20%個人自付比例作為風(fēng)險(xiǎn)程度較高的護(hù)理保險(xiǎn)個人責(zé)任邊界。同時，通過從社會宏觀公平、制度中觀效率、責(zé)任微觀對等多維度的質(zhì)態(tài)分析，我們認(rèn)為以GDP的1%～3%比重作為衡量長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平的目標(biāo)區(qū)間；明確制度贍養(yǎng)比與真實(shí)人口老年撫養(yǎng)比之間的實(shí)際差距，將“人口撫養(yǎng)比/老年人口失能率×人均繳費(fèi)基數(shù)”作為待遇縱深的封頂線；在堅(jiān)持最低繳費(fèi)年限基礎(chǔ)上建立“多繳多得、長繳多得”機(jī)制，在制度社會公平性、制度資源供給效率、個人權(quán)益對等方面契合長期護(hù)理“質(zhì)態(tài)均衡”原則。關(guān)于待遇保障深度的討論，制度供款能力也是不可避免的話題。然而，就當(dāng)前過高的社會保障費(fèi)率而言，其實(shí)質(zhì)已構(gòu)成對個人護(hù)理保險(xiǎn)權(quán)益的侵占。在“名義繳費(fèi)率”、“醫(yī)療保險(xiǎn)利用率”等方面的低效率，使居民對長期護(hù)理保險(xiǎn)的供款能力受到極大限制。因此，促進(jìn)“效率損失”向“有效供款”轉(zhuǎn)化，可以為社會保障未來供款能力創(chuàng)造巨大的釋放空間，保證財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡擁有充裕的作用空間。

3財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的標(biāo)準(zhǔn)確定與制度思考

3.1財(cái)務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的標(biāo)準(zhǔn)確定

3.1.1覆蓋范圍逐步統(tǒng)一社保對象的路徑依賴以及長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特性決定了長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)依據(jù)職業(yè)特征對年滿16周歲同時參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群予以制度保障。考慮到社會保障目標(biāo)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間存在現(xiàn)實(shí)差距，建議通過“職業(yè)—城鄉(xiāng)—區(qū)域”步驟，逐步實(shí)現(xiàn)一體化的統(tǒng)籌目標(biāo)，即先對一定行政區(qū)域內(nèi)16周歲以上在職群體與非在職群體分別構(gòu)建保障制度，差異化繳費(fèi)；其次逐步發(fā)揮社會保障、財(cái)政稅收、公益福利等再分配作用，平抑因職業(yè)不同而造成的城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的待遇差異。

3.1.2制度保障失能率與社會失能率趨于一致應(yīng)保盡保是評估制度保障的重要衡量指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，2015年青島失能老人與實(shí)際享受制度保障的老人數(shù)量之比的制度有效率僅為40.6%①，就全國而言長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)仍存在保障空白。因此，通過構(gòu)建包含生理指標(biāo)與收入指標(biāo)的社會綜合評價(jià)指標(biāo)，可以對多樣化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識別，借助明確的“等級劃分”實(shí)現(xiàn)對失能狀態(tài)的精確評估，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對全風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)保盡保。正如制度擴(kuò)面是評估工作的先遣步伐，只有將評估標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展至國家統(tǒng)一的統(tǒng)籌層次，制度保障失能率才可真實(shí)反映社會失能風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3待遇水平的全過程統(tǒng)一基于社會保障人權(quán)的考慮，以生活照料與醫(yī)療護(hù)理中的基本風(fēng)險(xiǎn)作為保障廣度的邊界，以綜合報(bào)銷水平80%作為保障深度，才能最準(zhǔn)確體現(xiàn)制度保障之應(yīng)然狀態(tài)。然而待遇水平的確定除滿足“天賦人權(quán)”的核心理念外，仍需擁有一定程度“待遇可持續(xù)”的制度規(guī)范。可支撐保險(xiǎn)健康運(yùn)行的制度供款能力與制度供款責(zé)任便成為實(shí)現(xiàn)待遇保障的重要制度規(guī)范。德國、日本的經(jīng)驗(yàn)啟示：既有保險(xiǎn)的精簡降繳是長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)揮待遇保障能力的財(cái)務(wù)前提，而最低繳費(fèi)年限的設(shè)置及特殊人群的費(fèi)用加減則是保險(xiǎn)支出端待遇可持續(xù)的關(guān)鍵[17]。如此，以天賦人權(quán)為保障待遇核心、“待遇可持續(xù)”為制度規(guī)范，形成待遇保障前、中、后全過程的“均衡一致”將是待遇水平質(zhì)態(tài)均衡的集中體現(xiàn)。

3.2統(tǒng)籌層次、財(cái)政補(bǔ)貼及制度思考

在追求財(cái)務(wù)平衡的過程中，反映制度穩(wěn)固性的財(cái)務(wù)獨(dú)立顯然是無可回避的話題，對其追求也必然需要處理好與政府有限責(zé)任之間的關(guān)系。然而，長久以來“政府兜底”的社會保障制度難以與財(cái)政補(bǔ)貼劃清界限。各級政府在制度責(zé)任的認(rèn)知與財(cái)政能力的差異之間也常常尋求平衡，致使財(cái)政補(bǔ)貼與統(tǒng)籌層次相互交織，引發(fā)惡性循環(huán)（見圖4）。無論是制度統(tǒng)籌還是財(cái)務(wù)運(yùn)行階段，財(cái)政責(zé)任均與統(tǒng)籌層次關(guān)系密切。然而由于兜底責(zé)任的設(shè)計(jì)，政府財(cái)政往往在制度運(yùn)行末端扮演著被動保障的角色，不斷承擔(dān)惡性循環(huán)帶來的巨額制度成本。為避免惡性循環(huán)負(fù)強(qiáng)化的影響，亟需在制度初期構(gòu)建起財(cái)政對財(cái)務(wù)運(yùn)行、制度統(tǒng)籌等事項(xiàng)的補(bǔ)貼責(zé)任的調(diào)整機(jī)制，轉(zhuǎn)變責(zé)任承擔(dān)角色主動分化風(fēng)險(xiǎn)[9，18]。值得注意的是，風(fēng)險(xiǎn)的一致性是保險(xiǎn)設(shè)立的基本要求。將所有老年護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌至同一制度體系內(nèi)，才能最大程度保障長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)實(shí)現(xiàn)持久的質(zhì)態(tài)均衡，而更高級別的統(tǒng)籌層次中，財(cái)政也將更大范圍發(fā)揮平抑量態(tài)平衡缺口、維護(hù)質(zhì)態(tài)均衡的“兜底”作用。

4結(jié)語

保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)平衡并非“收大于支、愈多愈好”，確保制度功能發(fā)揮下的制度可持續(xù)，即實(shí)現(xiàn)質(zhì)性原則基礎(chǔ)上的量態(tài)平衡，才是保險(xiǎn)制度財(cái)務(wù)平衡的應(yīng)然狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)：對繳費(fèi)人群，依據(jù)職業(yè)特征限定為年滿16周歲同時參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，將顯著減少當(dāng)前以“醫(yī)療保險(xiǎn)全人群”為繳費(fèi)人群的基金收入；選擇包含生理指標(biāo)與收入指標(biāo)的社會綜合評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行失能人群的確定，將減少待遇給付的人群規(guī)模；選擇對生活照料與醫(yī)療護(hù)理基本風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行80%比例的報(bào)銷，將提高制度的保障能力，支出模型的計(jì)算量將會有所增加。以上三大參數(shù)滿足質(zhì)性原則后，財(cái)務(wù)平衡試算模型的收支量有增有減，制度的財(cái)務(wù)平衡仍舊存在量態(tài)均衡不一致的可能性。然而與傳統(tǒng)的參數(shù)式財(cái)務(wù)改革不同，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)將在收入模型、支出模型此消彼長過程中，為廣闊的平衡余地增添了更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。統(tǒng)籌層次的一致性、財(cái)政責(zé)任的主動化也將使質(zhì)態(tài)均衡通向財(cái)務(wù)平衡之路更獲保障。

作者：盧瑞鵬 房芬 李紅艷 單位：上海工程技術(shù)大學(xué)