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摘要

目的:為臨床評估過敏體質患者進行放射碘治療獲益風險提供參考。方法:通過報道1例對多種食物(花生、海鮮等)、藥物［左甲狀腺素鈉(優甲樂)、甲潑尼龍琥珀酸鈉等］、化學物質(亞硝酸鹽、苯類混合物等)過敏，復發風險為中危的甲狀腺癌術后患者，臨床藥師參與臨床決策與提供藥學服務的經過。結果:藥師采集患者不良反應史，發現既往多為輕度不良反應，有海魚、海帶、含碘對比劑等碘相關食物、藥物接觸使用史，本次入院行24h吸碘率后未訴不適，考慮患者進行放射碘治療發生嚴重不良發應風險低，放射碘治療獲益大于風險。患者左甲狀腺素鈉(優甲樂)皮膚過敏試驗提示重度過敏，藥師查閱相關文獻，考慮患者對輔料過敏可能性大，建議換用左甲狀腺素鈉片(雷替斯)行皮膚過敏試驗，結果為陰性，建議替代治療，臨床醫師采納建議，患者順利完成放射碘治療，出院后7d內隨訪未發生藥品不良事件。結論:臨床藥師作為治療團隊中的一員，在藥品不良反應評估與處置過程中可發揮積極的作用。

關鍵詞

過敏體質;甲狀腺癌;放射碘治療;左甲狀腺素鈉;醋酸潑尼松龍片

近年來，我國甲狀腺癌發病率呈增長趨勢，有手術適應證者推薦進行手術治療，復發風險為高、中危時，建議采用甲狀腺全切除或次全切除治療［1］。對于病理檢查為高分化型甲狀腺癌時，中華內分泌分會《結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦術后4～6個月進行放射碘治療。據美國國家癌癥資料庫中的數據［2］顯示，放射碘治療后患者10年生存率為98.4%，為防止復發，放射碘治療后患者需終身服用左甲狀腺素鈉片抑制促甲狀腺素(TSH)治療。基于放射性藥品的特殊性，無法對碘［131I］化鈉膠囊或口服液進行過敏原測試，對于過敏體質患者進行放射碘治療無疑具有高度潛在的不良反應風險，過敏體質患者應該如何抉擇，目前尚無權威的意見。本文通過報道臨床藥師參與1例過敏體質患者放射碘治療前、后的藥學服務過程，分享放射碘治療抉擇的經驗，為臨床評估過敏體質患者行放射碘治療獲益風險提供參考。

1病例資料

某患者，女性，58歲。2015年8月27日，因“B超發現甲狀腺占位，行甲狀腺全切除術后1個月”入院。術后患者甲狀腺組織切片病理檢查提示:左側甲狀腺乳頭狀癌(直徑分別為:0.6cm、0.2cm、0.2cm)，伴Ⅵ區淋巴結轉移癌(8枚)，術后傷口恢復良好，出院后行低碘飲食，未服用左甲狀腺素鈉片治療，本次入院擬行放射碘“清甲”治療。既往有甲狀腺功能亢進癥病史8年，結腸炎病史8年，過敏性鼻炎2年，10年前行子宮全切除術，否認有糖尿病、冠心病、腦梗死病史，否認有肝炎、結核及其他傳染病病史，否認有外傷及輸血史;自訴曾對青霉素、磺胺類藥、地塞米松、甲基潑尼龍琥珀酸鈉、胸腺五肽、花生、螨蟲、海鮮過敏，否認有毒物及放射性物質接觸史，否認有家族性遺傳病及傳染病史。查體:體溫36.7℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)104/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體質量65kg，頸部可見長約8cm的環形手術疤痕，愈合良好，甲狀腺未觸及，余未見陽性體征。

入院診斷:(1)甲狀腺乳頭狀癌全切除術后;(2)慢性結腸炎;(3)子宮切除術后。入院后給予完善相關檢查，甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺素1.27pmol/L↓，血清游離甲狀腺素2.51pmol/L↓，促甲狀腺激素80.05mIU/L↑;抗甲狀腺過氧化物酶抗體36.06IU/ml↑，抗甲狀腺球蛋白抗體17.70IU/ml;甲狀腺球蛋白0.366ng/ml;甲狀旁腺激素25.78pg/ml;血脂:甘油三酯2.53mmol/L↑，總膽固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇酯4.29mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇酯1.09mmol/L;血液分析:白細胞計數8.43×109/L，中性粒細胞百分比46.5%，嗜酸細胞百分比14.9%↑，中性粒細胞計數3.92×109/L，嗜酸細胞計數1.26×109/L↑，紅細胞計數3.92×1012/L，血紅蛋白120.0g/L;尿常規檢查加沉渣:pH5.5，粒細胞1+，白細胞計數38個/μl↑，草酸鈣結晶+－;大便分析和肝、腎功能、電解質、血漿葡萄糖均在正常范圍內;輔助檢查:24h吸碘率測定:3h為1.1%，6h為2.0%，24h為2.77%，甲狀腺吸碘率降低;甲狀腺彩超:甲狀腺切除術后;甲狀腺區軟組織腫脹;雙側頸部淋巴結顯示;肝、膽、脾、胰彩超:脂肪肝;胸部CT:左上肺上葉及右肺中葉纖維灶;過敏原測試結果1(2015-08-28):杏仁、花生、核桃、榛子+++，牛、羊肉+++，真菌類、塵螨+++，花草混合物、梧桐+++，亞硝酸鹽、亞硫酸鹽+++，苯類混合物、殺蟲劑、甲醛+++;左甲狀腺素鈉片(優甲樂)+++，醋酸潑尼松龍片－、維生素C、復合維生素B片－;過敏原測試結果2(2015-08-31):左甲狀腺素鈉片(雷替斯)－(注:“+++”重度過敏;“++”中度過敏;“+”輕度過敏，“－”不過敏)。

2臨床藥師參與治療決策

患者行甲狀腺全切除術后1個月，TSH＞30mIU/L，甲狀腺球蛋白0.366ng/ml，病理分型為甲狀腺乳頭狀癌，伴頸部Ⅵ區淋巴結轉移，術后甲狀腺癌復發風險為中危，根據指南有進行放射碘治療適應證，但患者對多種食物、藥物及化學物質過敏，且對個別品種有過敏性休克的情況，即使患者24h吸碘率試驗未出現過敏反應，但臨床醫師考慮患者“清甲”服碘劑量大，且因存在放射線，服碘后一旦出現過敏性休克，不便于及時搶救，故暫不建議患者進行放射碘治療，咨詢臨床藥師建議。臨床藥師追問病史:患者20年前靜脈滴注青霉素出現過敏性休克，搶救過程不詳，后未再使用β-內酰胺類藥，有磺胺類藥過敏史，表現為風團瘙癢;患者1個月前于外院全麻下行甲狀腺全切除術，術中麻醉開始即出現昏迷，據當時主治醫師介紹搶救中曾使用甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松注射液，患者因過敏性鼻炎曾服用醋酸潑尼松龍片，且目前使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎均未出現鼻塞、打噴嚏、皮疹、瘙癢等過敏癥狀，故考慮患者糖皮質激素過敏可能性不大。患者自述對海鮮過敏，進食海蝦、螃蟹等有皮疹、瘙癢癥狀，詳細詢問患者曾服用海魚、海帶未訴不適;1個月前曾行3次增強CT檢查，部位分別為甲狀腺、胸部和鼻竇，使用含碘對比劑后未出現不適癥狀，且本次入院已行24h吸碘率試驗，觀察3d未見皮疹、瘙癢、胸悶、氣喘等過敏癥狀。患者所有過敏藥物中，除青霉素及術中麻醉時出現嚴重過敏反應外，其他過敏表現均為皮膚及其附件損害，嚴重程度均較輕，停藥自行服用阿司咪唑片(息斯敏)后能緩解。患者已服碘［131I］化鈉膠囊行24h吸碘率試驗3d內不過敏，臨床藥師考慮過敏性休克為I型超敏反應，屬于B型不良反應，與用藥劑量無關，故認為放射碘治療時發生過敏反應的概率較低，評估患者放射碘治療獲益大于風險，且患者強烈要求進行放射碘治療并愿意承擔由此帶來的風險，臨床醫師接受臨床藥師反饋的意見，與患者及其家屬簽訂放射碘治療知情同意書后擬進行放射碘治療。

患者對甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松過敏的情況不能完全排除，考慮放射碘治療后期將使用左甲狀腺素鈉片、醋酸潑尼松龍片、維生素C等藥物治療，故建議對上述藥物進行過敏原試驗(見輔助檢查)，測試結果顯示患者對左甲狀腺素鈉片(優甲樂)重度過敏，臨床藥師考慮患者對其中輔料過敏可能性大，故根據美國甲狀腺學會“甲減”指南(以下簡稱“ATA”)，建議更換廠家的品種再行過敏原測試，結果左甲狀腺素鈉片(雷替斯)、醋酸潑尼松龍片、維生素C片過敏原測試均不過敏。但臨床醫師仍在患者行放射碘治療的前1d早晨進行了醋酸潑尼松龍片激惹試驗，根據臨床藥師推薦每隔30min分別服用醋酸潑尼松龍片1.25、2.5、5、10mg并進行密切監護，用藥間隔期間至次日行放射碘治療前均無皮疹、瘙癢、胸悶、氣喘、休克等過敏癥狀，判斷患者對醋酸潑尼松龍片不過敏。放射碘治療當日根據藥師建議配備搶救藥品及措施:腎上腺素注射液2支，0.9%氯化鈉注射液500ml，安裝留置針，備用氧氣袋，臨床藥師根據醫囑對患者進行服碘后用藥指導，于2015年9月1日患者順利進行放射碘治療，住院觀察2d內未出現過敏性反應，予以出院，出院7d內對患者進行跟蹤隨訪未訴不適癥狀，患者放射碘治療后第4日早晨開始服用雷替斯12.5μg/d，服藥3d未訴不適，逐漸加量到靶劑量(100μg/d)亦未訴特殊不適，囑患者繼續服藥4周后復查甲狀腺功能，用藥4～6個月后再次放射碘“清灶”治療。

3討論

該患者病史特點:過敏體質，對多種食物、藥物及化學物質過敏，其中自訴有疑似糖皮質激素過敏嫌疑，入院后左甲狀腺素鈉(優甲樂)過敏原檢測提示重度過敏。過敏體質者能否行放射碘治療?放射碘治療后能否服用醋酸潑尼松龍片治療?過敏原檢測提示左甲狀腺素鈉(優甲樂)嚴重過敏，該如何處置?臨床藥師與臨床醫師一起對上述3個問題進行討論，并指導患者順利完成了放射碘治療。經過上述案例治療現將經驗分享如下。

3.1過敏體質者能否行放射碘治療通過仔細采集患者用藥史、藥品不良反應史及處置史，了解患者既往藥品不良反應發生情況及嚴重程度，若不良反應多表現為輕度的皮膚及其附件損害，可能提示患者服用碘［131I］化鈉膠囊發生嚴重過敏反應的概率較低。同時應詢問患者是否有含碘的食物(海帶、紫菜、海魚等)、藥物(胺碘酮、碘甘油、西地碘片等)、含碘對比劑的相關檢查(增強CT、造影檢查、24h吸碘率檢查等)等接觸史與過敏史，若患者有接觸史但無過敏史，可能提示進行放射碘治療過敏反應發生風險較低。對于過敏體質者，應當引起高度警惕，做好搶救措施，根據文獻［3-8］推薦備用腎上腺素2支、甲潑尼龍琥珀酸鈉(500mg)1支，0.9%氯化鈉注射液500ml、氧氣袋，必要時可預先行留置針置入建立備用靜脈通道等。進行放射碘治療前，應先充分告知患者及其家屬進行放射碘治療的利益和可能存在的風險，取得患者及其家屬知情同意并簽字認可后方能進行治療。

3.2該患者放射碘治療后能否服用醋酸潑尼松龍片治療臨床藥師通過詳細詢問患者藥品不良反應處置史，結合用藥史考慮醋酸潑尼松龍片過敏可能性較低，入院后醋酸潑尼松龍片過敏原測定陰性，放射碘治療前進行潑尼松龍片激惹試驗［9-12］亦為陰性，排除醋酸潑尼松龍片過敏，證明患者對醋酸潑尼松龍片的確不過敏。

3.3過敏原檢測提示左甲狀腺素鈉(優甲樂)嚴重過敏該如何處置根據ATA甲減診療指南［13］考慮為患者對左甲狀腺素鈉(優甲樂)中的輔料過敏，建議換用其他生產廠家的品種再行過敏原測試，患者左甲狀腺素鈉(雷替斯)過敏原檢測提示陰性，故建議給予左甲狀腺素鈉(雷替斯)替代進行TSH抑制治療。

對所有品種均過敏者有進行成功脫敏治療的報道［14-15］，可根據實際情況采取適當的措施。臨床藥師作為治療團隊中的一員，在藥品不良反應評估與處置過程中可發揮積極的作用。

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作者：劉楊從 李妍 張耕 單位：武漢市第一醫院藥學部 山東省千佛山醫院藥劑科