糖尿病足潰瘍傷口評估及護理干預研究范文
本站小編為你精心準備了糖尿病足潰瘍傷口評估及護理干預研究參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。
1.1概念
根據世界衛生組織(WHO)的定義,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指發生于糖尿病病人的下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。它是一組足部的綜合征,而非單一癥狀,可累及足部從皮膚到骨與關節的各層組織,嚴重者可發生局部或全足壞疽,甚至需要截肢。
1.2分型
糖尿病足一般分為神經型、缺血型和神經缺血型(混合型)。以往多認為糖尿病足以神經型為主;然而有研究發現,糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型,而單純神經型比較少[2]。1.3發病機制糖尿病足的發病機制尚未明確,可能與神經保護性因素減弱(消失)或損害性因素增強及神經滋養血管有關[3]。糖尿病微血管和大血管病變、神經改變和感染共同構成糖尿病足的病理生理改變[4]。
1.4糖尿病足潰瘍的發病率情況
糖尿病足作為糖尿病病人最為嚴重并發癥之一,其中12%~25%的糖尿病病人會在其生命的某個時段發生足部潰瘍[5]。據國外數據統計,糖尿病足的發生率為1.0%~4.0%,足潰瘍的患病率為5.3%~10.5%[6]。而國內尚缺乏全國性的統計數據,但可以預測隨著糖尿病發病率的不斷攀升,糖尿病足潰瘍發生情況也將日趨嚴重。
1.5糖尿病足潰瘍的影響
據統計,糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足潰瘍導致[7]。糖尿病足潰瘍的發生不僅會導致病人住院時間延長,降低糖尿病病人的生活質量,并且醫療花費巨大。有研究稱糖尿病足潰瘍和截肢所消耗的費用幾乎等同于其他糖尿病并發癥醫療費用的總和[8]。我國一項多中心調查顯示,糖尿病足截肢占2010年全部截肢病人的比例近30%,住院費用平均為26138元,住院時間平均為33d[9],顯著高于2004年我國14家醫院調查的糖尿病足潰瘍病人的人均住院費用(14906元)及平均住院日(26d)[2]。在美國,治療糖尿病及其并發癥的醫療費用至少為1160億美元,其中至少約33%的費用與足部潰瘍治療相關[10]。
1.6糖尿病足潰瘍發生的危險因素
根據相關文獻報道,糖尿病足潰瘍可能與糖尿病病人糖尿病相關代謝異常(高血脂、血糖等)、感染、吸煙、年齡、病程、性別、糖尿病微血管病變等多種因素有關,目前沒有任何一種學說可以完全解釋糖尿病足潰瘍的發生及發展,而對糖尿病足危險因素進行更深入的探究能更好地指導醫護人員實施三級預防和護理。
2醫務人員及病人對糖尿病足潰瘍的認知現狀
多數糖尿病病人對糖尿病足概念模糊,缺乏糖尿病足的自我防護知識和能力;只關注自身血糖變化或糖尿病腎病等其他慢性并發癥,忽略足部的日常護理;而足部防護知識的缺乏將導致截肢的危險性增加3.2倍[11]。在新發生的足潰瘍病人中,只有不到25%的病人意識到有發生足潰瘍的危險性,80%的病人未進行過足的檢查[12]。分析可能原因:①糖尿病足屬慢性并發癥,短期內難以引起嚴重后果,故病人重視程度不夠;②足部護理需要貫徹始終,病人難以堅持。由此可見,糖尿病足為多數病人的知識盲點,故相關研究應著力加強對知識匱乏人群的研究,為后續一對一的健康教育提供針對性的指導,盡量減少因對糖尿病的無知而付出的代價。臨床醫護人員對糖尿病足護理知識了解不全面,教育能力不夠,施教方式單一,缺乏專業的糖尿病足護理團隊。有調查顯示,85.8%的病人希望學習糖尿病足的預防知識,但只有不到25%的病人曾接受過此方面的詳細指導[13],大部分病人所接受教育的重點在于血糖監測、藥物的使用、生活習慣等方面的指導,足部護理知識的教育力度不夠,且忽略電話隨訪、家庭訪視等提高病人遵醫行為的延續護理方式。Singh等[5]認為專職糖尿病護士給予良好的足部護理能使多達80%已有糖尿病足危險因素存在的病人避免發生足部潰瘍;然而國內只有5.26%的醫院有專職糖尿病護士且多數在門診僅提供測血糖、為課堂教育整理資料等輔導教育行為[14],并沒有真正為病人進行有針對性的足部教育及護理臨床實踐。
3糖尿病足潰瘍傷口評估研究
3.1評估方法由于慢性傷口差異性大、影響因素較多,評估者需理論基礎扎實,操作技術過硬,臨床經驗豐富;且以病人為中心,充分體現整體護理的觀念[15];盡可能使方法簡化、流程優化,如此科學、翔實的傷口評估記錄才能提高護理質量,規避護理風險,減少護理差錯。楊淑盈等[16]將“創面床準備”方案(創面按其顏色區分為黑、黃、紅、粉4期,每期分別對應創面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期)應用于30例糖尿病足病人,形成了一種創面評估與系統的處理措施相結合的動態傷口管理程序。蔣琪霞等[17]則將傷口評估方法學及流程設計結合起來,編成口訣:①全身評估(一問二量三查四看);②局部評估(一視二嗅三觸四量五攝六錄)。上述流程不但有助于護士記憶和掌握,而且便于規范操作并進行有序而快速地收集相關資料。周艷斌等[18]將其應用于臨床70例糖尿病足病人,取得了良好效果。
3.2評估工具
3.2.1Wagner分級系統
Wagner分級系統由Meggitt于1976年建立,經Wagner[19]改良后得到推廣,是目前最早的糖尿病足分級系統,也是國內常用的分級方法之一。Wagner分級系統分類的基礎是解剖學,包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個參數,可反映潰瘍和壞疽的嚴重程度,且不需要借助額外的檢查工具,臨床應用簡便;但不能反映糖尿病足的病因學,且缺乏特異性,對預后判斷沒有說明,故不適用于評估傷口治療效果。3.2.2Texas分級系統Texas分級系統產生于1996年[20],該系統使用橫軸上的傷口分期和豎軸上的傷口分級的矩陣形式,每級每期均包含了對潰瘍深度、傷口感染和下肢缺血的評估;與Wagner系統相比,不存在遺漏且更具描述性,顯示出截肢風險增加和預測潰瘍愈合之間的關聯;重復性高,易于記憶,經驗相對不足的治療隊伍也可以使用,適合于社區的全科團隊。1998年研究人員對得克薩斯大學(UT)分級系統進行了效度研究,結果表明隨著傷口分級(深度)或分期(感染或缺血)級別的增加,總體截肢率均上升[21]。但該系統將傷口分為16類,很難準確地進行區分;未考慮潰瘍面積、周圍神經病變等因素,對每項參數只有“有或無”的評價,缺少嚴重程度的評估。
3.2.3S(AD)SAD評分系統
S(AD)SAD評分系統由Macfarlane等[22]提出,包含對傷口面積及深度、感染、神經損傷和血管損傷5項內容評估;每項均分為4級,用累加評分的方法,總分為0分~15分,得分越高,表示疾病越嚴重。該系統考慮的影響因素最全面,具有比較不同國家、不同治療中心糖尿病足潰瘍管理結果的潛能,適合統計研究[23]。但系統相對復雜,需要大量影像病理證據來支持評分,可能不適用于條件有限的地區。
3.2.4PEDIS系統
PEDIS系統由糖尿病國際工作組提出[24],采用參數首字母進行組合命名,便于記憶且考慮因素與S(AD)SAD評分系統類似。但因該系統是無規則的分級系統且每項參數描述客觀,故適合作為該類研究的納入、排除標準及結果比較,而不適用于統計研究或指導臨床實踐。
3.2.5Kobe分級系統
Terashi等[25]基于糖尿病足獨立預測因素在亞洲黃種人群和白種人群之間存在固有差異且亞洲國家普遍缺乏足部護理師等問題,于2002年11月—2008年8月在ShinSuma綜合醫院治療并隨訪了266例患有糖尿病足潰瘍的病人,提出了一種新的糖尿病足潰瘍分類系統,即Kobe分級,該系統根據糖尿病足潰瘍的病因分為4級:Ⅰ級(外周神經病變,PN)、Ⅱ級(外周血管病變,PAD)、Ⅲ級(感染)、Ⅳ級(PN+PAD+感染)。該系統簡單易懂,有利于指導臨床醫護人員診斷糖尿病足并進行系統治療。目前國內并沒有關于其內容效度的報道,進一步的研究應當在臨床實踐中應用,必要時進行適當修改,以期提供有價值的參考框架,擬解決亞洲糖尿病足傷口評估和治療困難的問題。
3.2.6DUSS系統
DUSS系統是由德國蒂賓根大學Beckert等[26]提出,是依據糖尿病足潰瘍性質的嚴重程度進行分級的方法,涉及足背動脈搏動、潰瘍深度、多少及位置是否在足趾等4項參數;經對1000例糖尿病病人進行足潰瘍評估,顯示能夠比較準確地預測預后情況,國內有研究結論[27]與之相似。該系統無須額外檢查儀器,適用地區范圍較廣;但對病情輕重區分較粗略。
3.2.7其他
上述評估系統多是以科研為目的,除此之外仍有以指導臨床治療為目的DEPA評分系統、Strauss分級系統、SEWSS評分系統等,每種系統都有各自的優缺點,目前尚無公認的評估工具,有待更完善、更好的分級分期方法出現的同時,研究趨勢應著力在同種人群中分別應用不同評估工具,以確保將來任何一項比較不同中心和國家之間管理結果的研究應采取對所研究人群極為有效的分類系統。另外,有研究認為S(AD)SAD系統可作為臨床實踐常規評估的補充,或者可以同時采用兩種以上系統,作為相互補充,如UT系統作為Wagner分級的補充[23]。然而在實際運用中具體采用哪種系統,應根據當時的流行病學的統計資料來取舍,同時也不可忽略生化指標、影像學、病理學等方面的資料。
4.1糖尿病足潰瘍醫療處理及存在的問題
目前已有多種方法用于糖尿病足潰瘍傷口的治療,從藥物干預及物理治療(高壓氧治療)等內科治療,新型敷料和干細胞治療、血管搭橋、導管微創治療、截肢術等外科治療到中西醫結合的理療等綜合治療方法被規范應用,顯著提高了糖尿病足治療的有效性。盡管糖尿病足潰瘍在治療上出現了一些新技術和新型敷料,然而尚需更多的研究來證明新方法的有效性和安全性。愛爾蘭一項國際研究針對糖尿病足潰瘍采取多學科團隊診治后證實,病人截肢率下降,且每年節約超過11萬歐元的醫療費用[28]。而國內相似的研究屈指可數,建立包括糖尿病專科醫師、糖尿病教育護士、血管外科醫師、骨科醫師、矯形外科醫師、普通外科醫師、創面外科醫師、足踝外科醫師、血管影像醫師及感染科醫師等在內的多學科協作的糖尿病足診治團隊舉足輕重[29],指導糖尿病足潰瘍的治療必須是系統化的,以達到提高治愈率和糖尿病病人生活質量的治療目的。
4.2糖尿病足潰瘍護理干預及存在的問題
已有從護理角度進行糖尿病足潰瘍傷口干預的研究,如負壓封閉引流技術(vacuumsealingdrainage,VSD),一項包含國內外多個糖尿病足潰瘍的VSD治療樣本的Meta分析表明:該技術臨床效果優于傳統的清創換藥,病人足潰瘍愈合時間縮短,二次截肢率較低,視為最具醫療成本效益的一種新方法[30]。另有新型濕性敷料在足潰瘍傷口使用中方便、安全,具有療效快、換藥頻次少、病人疼痛輕等特點,值得推廣。目前針對糖尿病足潰瘍的護理干預多為醫療手段配合常規的護理宣教,而已有的涉及護理類的實驗性研究因涉及倫理學問題,樣本選擇不能達到完全隨機化,護理干預過程質量控制參差不齊,循證證據和評價證據的應用欠缺。可見,糖尿病足潰瘍護理干預方法尚未統一,缺乏規范性,未來在病例護理體會基礎上要強調發展糖尿病足潰瘍慢性傷口護理的專業特色。
5思考與展望
我國傷口造口護理事業正方興未艾,為發展最佳的護理實踐信息提供依據,慢性傷口管理的探索仍需更多高質量的臨床研究。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性、全身性疾病,它既有糖尿病內科臨床表現,又有肢端感染、壞疽的外科癥狀和體征,這就要求傷口護理人員需兼顧多學科護理知識和相關傷口護理技能。隨著糖尿病足潰瘍等慢性傷口的發病人群逐漸以老年人為主,要求相關管理者著力對社區傷口專科護士的培養方法及效果進行探討,從而緩解醫療資源緊張以及改善社區護理質量。另外,由于目前尚未統一糖尿病足潰瘍評估和護理干預流程,未來要求在開展糖尿病足潰瘍傷口評估工具的信效度檢測的基礎上,制定出完備、科學的專科傷口評估流程體系及強化的護理干預方案,以供護士遵循。強化過程管理,正確應對糖尿病足潰瘍的評估、清洗、清創等過程的每個細節,必要時采取慢性傷口護理會診等方法,實現足部傷口護理干預專科化,突破以往足潰瘍的傷口管理依附于醫療手段處理的現狀。要求病人提高疾病的自我管理能力,達到有效防止糖尿病足發生發展的目的,綜合多方的共同努力,提升糖尿病足潰瘍傷口護理的社會效益。
參考文獻:
[1]谷涌泉,張建,汪忠鎬.糖尿病足診斷與治療的進展[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2011,6(4):503508.
[2]王愛紅,趙湜,李強,等.中國部分省市糖尿病足調查及醫學經濟學分析[J].中華內分泌代謝雜志,2005,21(6):496499.
[4]張喜英,王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險因素研究[J].中國全科醫學,2011,14(5C):16291631.
[9]王愛紅,許樟榮,紀立農.中國城市醫院糖尿病截肢的臨床特點及醫療費用分析[J].中華醫學雜志,2012,92(4):224227.
[12]范麗鳳,張小群,郝建玲,等.糖尿病患者足病預防護理知識與行為狀況的調查研究[J].中華護理雜志,2005,40(7):493497.
[13]甘俊麗.糖尿病患者糖尿病足自我防護意識的調查[J].護士進修雜志,2000,15(11):842844.
[14]曹梅娟.華東地區糖尿病教育現狀及護士角色調查[J].中國實用護理雜志,2003,19(9):6667.
[16]楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應用“創面床準備”方案處理糖尿病足潰瘍的護理[J].護士進修雜志,2012,27(10):910911.
[17]蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評估流程及內容和記錄方式的設計與應用評價[J].實用臨床醫藥雜志,2008,4(2):14.
[18]周艷斌,陳友華.糖尿病足傷口評估的臨床價值[J].實用醫院臨床雜志,2010,7(5):133134.
[27]盧昉,郎江明,陳蘋.以DUSS系統評估糖尿病足潰瘍分級的臨床觀察[J].實用糖尿病雜志,2007,3(6):6162.45.
[29]冉興無,趙紀春.加強多學科協作團隊建設,提高糖尿病周圍血管病變與足病的診治水平[J].四川大學學報(醫學版),2012,43(5):728733.
[30]梁慶晨,田彥捷.負壓封閉引流技術治療糖尿病足皮膚潰瘍療效的Meta分析[J].中華內分泌外科雜志,2015,9(3):196200
作者：李夢圓；喻姣花