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《醫(yī)藥論壇雜志》2014年第五期

1治療方法

①早期積液較少者，先行局部穿刺抽吸和加壓包扎，3d后去除包扎。若積液減少或無明顯增多，可再次局部穿刺抽吸和加壓包扎，一般經過2～5次治療，積液可完全消失，本組12例。②經2～5次穿刺抽吸和加壓包扎無效者，可將一次性靜脈留置針置入在積液處的皮下，外接引流袋，局部加壓包扎，本組9例。③若經以上治療措施后，積液量反而增多者，給予腰大池穿刺持續(xù)引流并輔以穿刺抽吸加壓包扎術，待積液消失后拔出腰大池引流管，本組7例。④如仍然沒有明顯效果，估計短時間積液難以治愈者，特別是對于伴有腦積水的患者，行腦脊液腦室腹腔分流術，本組5例。⑤對有明顯包膜形成者，行手術探查清除積液封閉漏口，本組5例。

2結果

本組患者除1例因原發(fā)疾病嚴重術后第3天死于多系統(tǒng)功能衰竭外，其余37例患者經過6～14d治療，經頭顱CT或MRI檢查，提示皮下積液完全消退。

3討論

腦脊液外滲為顱腦術后皮下積液的主要原因，其機制由以下幾種:①受手術創(chuàng)傷影響，腦脊液的產生和循環(huán)發(fā)生障礙。②術后腦內壓力失去平衡導致腦內容物重新分配。③術中未發(fā)現(xiàn)或未處理蛛網膜破裂。④術中若硬腦膜縫合不嚴密，存在活瓣樣破口，如果顱內壓增高，使腦脊液順壓力差不斷滲出到皮下。腦脊液外滲多發(fā)生在骨窗開顱術后，特別是大骨瓣減壓術后。術中盡可能將硬腦膜縫合，若張力大無法縫合時，可使用腱膜或其他材料進行修補。一旦病情許可，及時修補顱骨，以恢復顱內壓生理平衡，減少皮下積液的發(fā)生。

由于后顱窩解剖位置較深、平臥位時位置最低，皮瓣不易與硬腦膜或顱骨緊密貼敷生長。加之后顱窩體積狹小，若術中未加嚴密縫合硬腦膜，術后引流不暢、皮下留有死腔等，可促使腦脊液自硬腦膜切口處外滲。陳風華等采用枕下開顱硬腦膜與頸部肌肉懸吊術，有效降低了皮下積液的發(fā)生率。本研究認為，在皮膚縫合后、每次更換敷料后以及拆線后，都要局部進行加壓包扎，特別是硬腦膜未縫合或縫合不嚴密者，以使用彈力繃帶加壓包扎為佳，直至拆線后2～3周，以防局部積液的發(fā)生。如手術后第1天皮下引流管引流出大量顏色清淡的腦脊液，應及時拔除引流管，并對創(chuàng)面加壓包扎3d以上，可以有效減少皮下積液的發(fā)生。

此外，創(chuàng)傷、積血、異物對周圍組織的刺激，可導致細胞組織間炎性反應及滲出而造成皮下積液，多見于顱骨缺損修補術后。往往與顱骨缺損面積、修補材料、修補手術時間密切相關。嚴重者會因為感染而需要再次手術取除修補材料，導致手術失敗。由于該手術在硬腦膜外操作，多為單純皮下積液。采用局部穿刺抽吸加局部加壓包扎往往可以治愈。

術中嚴密止血、盡量避免使用電切和電凝，以免對組織的血供造成破壞，嚴密縫閉硬腦膜滲液處，將缺損區(qū)域中央的硬腦膜層懸吊固定在修補材料上以減少死腔，術后將手術區(qū)域加壓包扎等，均可有效減少術后皮下積液的發(fā)生。一旦發(fā)生皮下積液，應采取綜合治療措施，包括應用脫水劑、口服減少腦脊液分泌藥物、營養(yǎng)支持、防治感染，控制糖皮質激素的使用及盡量避免高顱壓的因素等。手術方式以皮下穿刺后加壓包扎為首選，效果不佳時配合腰大池穿刺持續(xù)引流，起到側腦室外引流作用，減輕顱內壓和囊內壓力，利于積液腔臟壁兩層粘連，促進愈合。對顱壓過高并腦積水的患者，應及時行腦脊液腦室腹腔分流術，消除和緩解腦脊液順壓力差滲至皮下。經過以上綜合治療無明顯效果的皮下積液可再次手術探查，尋找硬腦膜漏口，對漏口進行嚴密縫合或封閉。

作者：王彥偉單位：西平縣人民醫(yī)院神經外科