內科護理存在的問題分析及策略范文
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1．1護理記錄書寫不完整、不及時
護理記錄應對患者病情觀察及病情變化情況進行如實的反映，并對采取措施及實際效果的評價進行客觀記錄［3］。它應該是對護理過程的一個連續性的記錄，而護理過程則是一個不斷適應不同患者的病情及需求的過程。而在護理過程中，因為護理人員的工作比較繁忙瑣碎，再加上部分護理人員責任心不夠等原因，造成某些相關項目記錄遺漏、缺失，導致已經完成的護理工作記錄不完整甚至缺失。
1．2護理記錄未突出重點
在護理記錄書寫過程中，應注意觀察每位患者的具體動態、情況等，對患者的病情、主訴及所采取的相關措施進行連續性的記錄。而在護理過程中，部分護理人員知識機械性的對常規工作進行重復，而未對病情變化及轉歸進行描述觀察。
1．3護理記錄的書寫缺乏連續性
護理記錄中交接班工作同物品交接班及護理措施的采取一樣重要。因為護理工作的特殊性，所以護理工作采取的是三班倒的工作形式。部分護理人員對在本班中未處理好的工作未交付到下一班，這就導致護理記錄缺乏連續性。
1．4護理記錄未體現健康教育
隨著生活水平的不斷提高，人們健康意識也在快速提高，這就要求護理人員不僅能幫助患者恢復健康，還要幫助健康人群提高他們的健康水平［4］。開展健康教育不但能提高護理人員的專業理論水平，同時還可提高護理人員的服務質量。因此對患者開展健康教育工作并且在護理記錄中進行如實記錄，已是護理工作的一項重要內容。然而在實際護理過程中，因為護理人業務水平不足，人力資源不足等問題，使得健康教育工作未得到較好的開展，在護理記錄中未體現出來。
2護理記錄書寫標準
2．1書寫格式
為了減輕護理人員護理記錄書寫的負擔，提高護理服務水平，促進護患關系，國家衛生部于2012年頒布了《關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》，對護理文書的書寫進行了規范，并提供了表格式護理文書的參考模板和填寫說明［5］。護理人員在日常的護理工作中應認真貫徹執行。
2．2書寫內容
2．2．1體溫單:以圖表形式進行記錄。
2．2．2醫囑的執行記錄:醫囑單有臨時醫囑單和長期醫囑單之分。護理人員應每天按長期醫囑單的術輸液單、給藥單、治療單進行護理工作，并由執行護理人員簽名。
2．2．3護理記錄:對于一般患者要按醫囑要求記錄相關生命特征與觀察的重點項目。護理記錄要做到簡明扼要、連貫清晰，無重復。對患者的病情變化及醫療護理過程進行重點記錄。對于危重患者要重點記錄其呼吸、脈搏、體溫等變化、護理措施及效果。當患者的病情出現變化時應及時記錄，每班至少做記錄1次，對于特級護理的患者應做到每小時至少做記錄1次，對病重患者做到每2天至少做記錄1次。記錄時間應具體到分，記錄完成后由執行護士簽字。
3相關對策
3．1法律法規教育
由醫院定期組織開展相關法律法規的培訓，結合實際中的病例進行分析教育，對在護理記錄過程中較常出現的問題進行重點分析，以此警示引導，提高法律意識，保證護理人員真實、及時、準確、完整、客觀地做好護理記錄。
3．2書寫培訓
通過全員大課余科室小課等多種形式，開展學習培訓班，就護理病歷的填寫、當前存在的問題、解決方法及病歷質控等問題進行重點講解，尤其是年輕護士應加強基本功的訓練，年資較長的護士要做到傳、幫、帶，對年輕護士進行督促檢查，幫助她們能夠及時準且的書寫護理記錄。
3．3臨床思維培養觀察了解患者的病情變化時護理工作的基本內容，更是護理記錄材料來源。護理記錄的觀察指的是護理人員在臨床護理工作中，對某個患者或某種現象有目的地進行觀察的過程。在實際工作過程中要強化護理人員對專科疾病護理常規的了解掌握，按疾病護理的觀察內容項目，來突出護理工作的重點。將科內中級職稱及以上的護理人員作為業務骨干，發揮他們的業務帶頭作用，對護理計劃及護理措施的開展落實情況進行監督，對低年資的護理人員進行指導幫助。
3．4加強質控要求每一位護理人員每天對自己所管理患者進行自控。科控人員與護士長應嚴格把關，對護理記錄的完成情況經常進行檢查。質控科及護理部應做到每周抽查護理記錄，發現問題時及時反饋，相關護理人員應及時整改。定期進行總結分析，吸取經驗教訓。
3．5加強醫護人員溝通在同一份病例中，對患者的入出院時間、病情變化時間、死亡時間等要做到明確具體，一旦出現分歧應及時溝通以做到統一。促進醫護人員之間的交流，保證病例真實可信，一旦發現與實際情況不相符的內容，要進行核實整改。認真貫徹落實醫囑制度，在查對、執行醫囑后應及時簽字，在下班之前對本班工作的完成情況進行回顧分析。護士長應做好督促檢查工作，避免發生差錯。
4討論
通過開展護理記錄書寫的培訓活動，規范護理記錄的書寫內容及書寫格式等，使護理人員對護理記錄的書寫要求有更好的了解和掌握，提高護理人員護理記錄的書寫水平及書寫質量。通過進行相關法律法規的培訓，提高了護理人員的護理記錄證據的意識及自我保護意識。通過開展不同級別的質控管理工作，保證了護理記錄的質量控制，將隨時抽查、平時檢查等結合起來，有助于消除護理記錄中存在的不安全隱患，保證護理記錄的質量。通過提高護理人員的自我保護意識及法制觀念，強化護理人員護理記錄的質量意識，促進醫護人員之間的交流溝通，對醫護記錄做好及時檢查核對，發現問題及時反饋及時整改，以保證護理記錄的準確性、真實性、可靠性、連續性。在當前的舉證倒置醫療環境中，護理人員需要不斷提高自身的法律意識，規范自身行為，才能在醫療事故中提供真實有效的證據，保護護患權益。
作者：方沛單位：安陽鋼鐵集團公司職工總醫院
